有关医疗保险的病历书写质量检查要点随着我国经济体制和医疗体制的

有关医疗保险的病历书写质量检查要点随着我国经济体制和医疗体制的改革，传统的就医模式正在改变，医院作为提供医疗\服务的市场单位，正在从卖方市场向买方市场转变。而参加医疗保险的人员日医增多，因此，将有关医疗保险的医疗记录纳入病历质量检查中，不仅是医疗工作的需要，也是争取医院合法利益和提高提高医院效益的重要保障。医疗保险病人的病历检查主要围绕病案首页、住院志、病程记录知情同意书、医嘱、体温单以及对医疗保险规定，检查病历书写的准性、完整性.职工医疗保险是为保障职工的医疗，促进经济发展和维护社会安定，建设社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度。医院作为医疗保险定点机构，在提供医疗服务，实行定额结算的同时，也要遵守医疗保险基金医疗保险基金管理中心(以下简称医保中心）对基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等要求，否则，不仅无法得到定额费用，还有可能被处以五倍至十倍的罚款或按《中华人民共和国行政处罚法》受到处罚。因此，遵照医疗保险规定，规范医疗行为，合理用药，合理检查，严格执行申请审批程序是每位医务人员不容忽视的工作。而病历是医务人员医疗活动的原始记录，是反映医务人员医疗行为规范与否的重要依据，也是医保中心评判医疗行为的主要工具，因此，病历是否能够准确真实完整地记录医疗过程至关重要。作为病历质控员不仅要按照病历书写规范检查病历，还应将医保规定作为重点加以注意。现结合北京市医疗保险有关规定和我院病历中常出现的一些问题对病历书写质量每位医生要认真学习。1.要注重检查病案首页项目填写的准确性和完整性病案首页是医保中心测算定额付费的首要渠道，病人出院时首先将病人的病案首页和结算单传真到医保中心，医保中心根据病案首页病人基本信息、主要诊断及费用总额等决定结算方式，即是普通定额、专项定额或项目结算。而医务人员往往不注重病案首页的填写，经常填写有缺陷，有时病人出院了还未填写，给医保结算带来许多困难。病案首页重点是认真核对病人身份，确认是否参保，是否为参保本人就医，防止骗保。主要诊断要根据本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的原则选择疾病诊断，特别是转科病人，医保规定一次住院只能按一次定额支付，但在结算时涉及两个定额标准时，按标准高的定额结算。检查首页时还要注意发病率很低而费用很高的疾病，因为，按照规定其住院费用可按符合医疗保险规定的专项项目付费，如果医院不向医保中心申请，只能按普通定额结算，造成医院的损失。另外医保中心认可的新技术项目所发生的医疗费用，在新技术项目应用临床的第一年需单独结算其费用。因此，要重视手术、治疗、检查、诊断为本院第一例栏目的填写，检查时要核对是否已向物价局、医保中心申请，否则，也只能作普通定额结算，编码人员也要及时增添ICD-10或手术编码，如实反映诊断和治疗新方法。2.住院志重点检查记录的全面性住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。按规定交通事故、吸毒、斗殴、酗酒、自伤、感染性病等所发生的医疗费用不属于医保支付的范围，另外，对于轻病住院或在15天内因同一疾病再次入院不仅不能得到医保结算，而且还视为违规行为，进行处罚。以上情况都可以从住院志中了解到，因此，医生在记录时不仅要按照住院志的内容如实记录现病史、既往史、体格检查等，特别应详细记录疾病的发展变化情况，对病情一般的疾病，更应注意发病后的诊治经过及结果，从中能够体现此次入院的必要性。3.病程记录主要检查是否合理用药、合理检查病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，其中的病情变化、辅助检查结果和所采取的诊疗措施及效果，是判断疾病诊断正确与否，检查、用药是否合理的依据。有些医生在书写病程记录时只注重记录病情的变化和治疗的经过，对检查的结果特别是阴性结果较少分析，对用药的依据或更改医嘱也不做解释，甚至病历归档后还缺少重要检查报告单，对白蛋白等贵重营养药品的使用不做任何说明，这些在病历质量检查时都应加以注意。另外，医保中心对住院期间未进行实质性检查和治疗的视为轻病住院而实行处罚措施，因此，病程记录书写时应注意每一个细节，特别是不要漏掉能反映疾病诊断的阳性体征。由于美容、整形、矫形、减肥的检查治疗费用不在医保范围内，因此，病程记录中对于涉及可能与以上检查治疗有关的疾病一定要说明治疗的目的，例如植皮是因为功能恢复还是因为美容，前者可按医保结算，后者则不能。而对于一些参保病人提出的检查用药不合理要求，医务人员应晓之以理，坚持按基本医疗的原则开展诊疗活动。4.医嘱应以检查收费合理性为重点医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。医疗费用也主要按医嘱进行结算，虽然此项工作主要由财务人员进行核对，但医嘱中所反映的医疗行为和检查用药情况最直观，从中不仅可以分析多收费、乱收费和漏收费现象发生的原因，而且可以分析用药的合理性，计算出药品所占总费用的比例，衡量“总量控制，结构调整”的落实情况。核对时，重点根据检查化验单、会诊单、抢救记录等对照医嘱查是否有出入及出入的原因，既是否漏写遗嘱或漏各项记录、检查单等或多收费乱收费。同时，应注意出院带药应是治疗本次住院疾病的范围，是否按违规处理。5.知情同意书的填写和签署应纳入环节质控中按照医保规定，临床常用药物分为基本药物类、控制药物类和自费药物类，特殊检查和治疗指采用高新技术的、高费用的医疗检查、治疗项目，对于使用控制、自费药物类或开展特殊检查治疗事先必须告知病人并填写知情同意书，出院后归入病案中，医保中心也将其纳入考核之中。由于知情同意书需要病人签名，如果病人出院后，无病人签名，知情同意书视为无效，因此，科室质控员应注意环节质控，经常督促检查知情同意书是否填写药物类或检查治疗名称，是否有病人签名，是否有上级医生或审批部门签署意见。6.体温单要注意检查连续性按照医保规定连续请假3天或累计请假5天以上的，视为挂床住院给与处罚。体温单记录了入院日期、出院日期、体温、脉搏、呼吸和血压等情况，如病人请假离院生命体征就有空缺，护士也会在相应日期下注明“请假”字样。在检查病历时，应注意体温单是否连续及空缺的原因。随着我国经济体制和医疗体制的改革，传统的就医模式正在改变，医院作为提供医疗服务的市场单位，正在从卖方市场向买方市场转变。而参加社会医疗保险的人员日益增多，我院出院病人中1/3病人参加了医疗保险，因此，将涉及医疗保险的有关内容纳入病历质量检查中，不仅是医疗工作的需要，也是争取医院合法利益，提高医院两个效益的重要保障。