有创动脉血压监测.

有创动脉血压监测重症医学科2015.1.205;30PMNIBPNon-invasivemeasurementofBloodPressure•在重症监护病房（ICU），常规应用无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。IBP原理及方法•原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。•方法：有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。IBP适应症1.各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。2.体外循环直视手术。3.低温治疗或需控制性降压的手术。4.严重低血压、休克需反复测量血压的患者。5.需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。6.需要应用血管活性药物的患者。7.心肺复苏术后的患者。IBP测量（穿刺）部位1.桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。2.股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。3.尺动脉：Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。4.足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。5.肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。Allen试验•检查尺动脉侧支循环情况采用Allen试验进行，具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，0～6s表示尺动脉侧支循环良好，7～14s属可疑，≥15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。•Allen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”桡动脉穿刺方法（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1％普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。（3）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。IBP充液导管系统•稀释肝素液：0.9%氯化钠注射液500ml+肝素2500单位•首次测压前要先调试监测仪零点，首先用肝素盐水冲洗导管，然后校正压力零点，调节压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。•应用加压包使肝素液持续滴注，压力应在300mmHg，滴速在3ml/h。Allen试验的改良方法•血氧饱和度检查：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allen’s试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡、尺侧支代偿情况。IBP护理要点1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.IBP护理要点4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡.6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。IBP护理要点7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。10、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。IBP优点1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。IBP缺点•费用较高•动脉穿刺相关性并发症1.出血，血肿。2.血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。3.动静脉瘘。4.感染。NIBP与IBP测量值比较•无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30mmHg），在正常血压者中约为6mmHg。IBP并发症的预防•预防动脉内血栓、气栓的形成每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推进，以防发生动脉血栓栓塞。在调试零点、取血等操作过程中，严防气体进入桡动脉内造成气栓栓塞。•预防出血和血肿动脉测压装置中任一环节连接松脱，都可导致快速出血，凝血机制障碍或应用抗凝剂后均增加穿刺部位出血的发生率，因此应将测压系统完全暴露，便于直观。穿刺失败或拔管后要有效地压迫止血，压迫止血应在5min以上，并用弹性宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。IBP并发症预防•预防感染严格无菌操作，每天用碘伏消毒穿刺口并更换3M无菌敷料1次，如有漏血、漏液应及时更换敷料以保持局部清洁干燥。置管时间不宜超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除插管。解剖定位桡动脉穿刺部位—桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处，即搏动最明显处进针。解剖定位—续桡骨茎突腕横纹·穿刺点用物准备专用动脉针消毒物品及纱块压力套组无菌贴膜加压输液袋压力传感线监护仪用物准备—续操作步骤消毒皮肤进针角度止血、封管记录穿刺日期及时间调试监护仪1.消毒皮肤直经大于5CM2.进针角度40度角3.止血封管穿刺点上1.5CM静脉帽封管4.记录穿刺日期注明日期5.调试监护仪优点操作简单，创伤小穿刺成功率高，病人痛苦少安全系数较高，感染机会少降低病人负担费用操作注意事项压力换能器位置与心脏水平24小时更换肝素盐水瓶严格无菌操作置管时间1.压力换能器位置换能器对齐腋中线2.更换肝素盐水瓶注意事项—续3.严格无菌操作4.置管时间小结对于休克综合症及外科术后血压波动明显的危重病人，经桡动脉置管行血液动力学监测有效准确地动态监测病人血压变化。它操作简单快捷，很适合ICU急、重、危等特点。受益的是患者，值得广泛推广。