有机磷中毒.

有机磷中毒临床二教研室龙淑珍有机磷农药是目前使用最多的一种农药。常用的有数十种，大多数为杀虫剂。其毒力强、用药量小、杀虫谱广。有机磷农药中毒占中毒的80%~90%。每年有5~7万人中毒患者。病死率达10%以上。有机磷农药的特性有机磷农药多为油状或结晶状。淡黄色至棕色。难溶于水（乐果、敌百虫除外）。在碱性条件下易分解失效。（敌百虫除外）。有蒜味（敌百虫、敌敌畏除外）。有机磷农药的特性一、中毒途径与中毒机制（一）中毒途径1、生产及使用过程中接触不当经皮肤、眼部接触吸收。农药的颜色标志除草剂——绿色；杀虫剂—红色；杀菌剂—黑色；杀鼠剂—蓝色；植物生长调节剂——深黄色2、生活性中毒食入污染食物、农药灭蚊、驱虫不当。（一）中毒途径海南豇豆事件（二）毒物的分类1、剧毒类:LD5010mg/kg。甲拌磷、对硫磷。2、高毒类：LD5010~100mg/kg。甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏。3、中度毒类：LD50100~1000mg/kg。乐果、敌百虫。4、低毒类：LD501000~5000mg/kg。马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷。（三）毒物的吸收和代谢1、吸收途径：呼吸道；胃肠道；皮肤粘膜；经皮肤吸收，2~6小时后发病。大量口服约5~10分钟内出现症状。2、代谢：主要在肝脏代谢。吸收后6~12h达血药浓度高峰。24h内大部分由尿液排出。48h后可完全排出体外。（三）毒物的吸收和代谢（四）中毒机制乙酰胆碱——————胆碱酯酶乙酸+胆碱有机磷农药+胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶（不能水解乙酰胆碱）乙酰胆碱大量堆积效应器过度兴奋效应器抑制、衰竭水解二、病情评估（一）资料收集1、病史：农药接触史；农药种类；剂量；中毒时间；中毒途径。2、临床表现3、辅助检查胆碱能受体分布副交感神经——中枢神经系统平滑肌痉挛腺体分泌增加骨骼肌神经肌肉接头兴奋2、临床表现交感神经2、临床表现（1）毒蕈碱样症状（M样症状）胃肠道、支气管、瞳孔扩约肌等汗腺、泪腺、唾液腺、鼻粘膜腺、支气管腺平滑肌痉挛：腺体分泌增加：M样症状可用阿托品对抗。2、临床表现（2）烟碱样症状（N样症状）麻痹骨骼肌先兴奋N样症状不能用阿托品对抗。交感神经系统兴奋（皮肤苍白、心率增加血压升高）2、临床表现（3）中枢神经系统症状：先兴奋后麻痹。头晕、头痛、疲乏、烦躁；共济失调、嗜睡；抽搐、昏迷；呼吸循环中枢麻痹。2、临床表现（4）中毒后“反跳”经治疗后中毒症状好转，但在数日至1周后突然再出现中毒症状，甚至发生肺水肿，或突然死亡。常出现反跳的农药有乐果、马拉硫磷。2、临床表现（4）中毒后“反跳”原因：①清除毒物不彻底：毛发、皮肤、胃肠道；②阿托品减量或停药过快；③胆碱酯酶复能剂未早期给药，使磷酰化胆碱酯酶老化；④中毒导致心肌炎、心律失常、心跳骤停；2、临床表现（5）迟发性神经损害重度中毒患者，症状消失2~3周后，先出现感觉障碍——肢体麻木、疼痛。后出现运动障碍——肌无力，腱反射消失、四肢肌肉萎缩。须6~12个月才能恢复。多见于口服高毒类有机磷农药中毒者。2、临床表现（6）中间综合征急性中毒后1~4天，急性中毒症状缓解后，患者可突然死亡。主要症状为肌无力。颈肌无力——抬头无力；近端肢体无力——肩外展无力；呼吸肌麻痹——呼吸衰竭、停止。脑神经麻痹——眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫。3、辅助检查（1）全血胆碱酯酶活力（CHE）正常CHE活力值为100%。有机磷中毒时，CHE降至正常值70%以下。（2）尿中有机磷农药分解物根据尿中农药分解产物，可判断毒物种类。（二）病情判断轻度中毒中度中毒M样症状N样症状CNS症状重度中毒50%~30%70%~50%症状CHE活力M样症状为主M样症状N样症状30%有机磷农药中毒的典型症状及体征为：流涎、大汗、瞳孔缩小、肌颤。一般出现上述症状或体征，有农药接触史时，可诊断为有机磷农药中毒。仅出现3个，也应考虑为有机磷中毒。三、救治与护理（一）急救原则1、迅速清除毒物（1）体表毒物：脱去污染衣物；用生理盐水或肥皂水清洗体表，忌用热水以免增加毒物吸收；眼部用2%NaHCO3冲洗后再用NS冲洗，滴入1~2滴阿托品。（一）急救原则（2）洗胃：清水、0.45%盐水、2%NaHCO3、1/5000KMnO4。72h内应洗胃2~3次。有机磷农药中毒需反复洗胃：①胃皱襞内残留毒物可再次排入胃腔；②已吸收入血的有机磷农药，可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道，存在“肠肝循环”。（一）急救原则（2）洗胃：胃管插入长度约为50~55cm。洗胃液控制在35℃左右，不可过热或过冷。过热会促进毒物吸收，过冷会加速胃蠕动，促进毒物排入肠腔。首次抽吸的洗胃液应留取标本做毒物鉴定。（一）急救原则（2）洗胃：先出后入，快进快出，出入平衡。每次灌洗300~500ml，反复灌洗至洗胃液变清亮、无味，洗胃液总量约25000~50000ml。洗胃过程中应常按摩胃区，减少毒物在胃粘膜皱襞中的残留。胃管应保留24h以上，便于反复洗胃。（一）急救原则（3）导泻：Na2SO4。甘露醇50g+活性炭50g，兑水口服。2、解毒剂1、胆碱能受体拮抗剂阻断Ach与胆碱能受体结合。2、chE活化剂使磷酰化chE恢复活性。中毒机制有机磷农药+胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶（不能水解乙酰胆碱）乙酰胆碱大量堆积效应器过度兴奋效应器抑制、衰竭胆碱能受体拮抗剂M-胆碱能受体拮抗剂（阿托品、654-2）N-胆碱能受体拮抗剂（美加明、潘必定）中枢性抗胆碱药（东莨菪碱、苯那辛）2、解毒剂（1）阿托品可拮抗毒蕈碱样（M样）症状、CNS症状。对烟碱样（N样）症状及恢复CHE活力无效。早期、足量、反复给药。直至出现“阿托品化”表现。2、解毒剂阿托品用法：肌注或静推。参考用法：轻度中毒：2mg，肌注，1次/h。中度中毒：5mg，静推，1次/15min。重度中毒：10~20mg，静推，1次/15min。阿托品化表现（1）瞳孔较前扩大（2）颜面潮红（3）皮肤干燥、腺体分泌减少（4）心率100次/分。治疗达阿托品化后，应减量或停用。不能强求瞳孔扩大作为阿托品化的指标，应更着重观察口干、皮肤干燥及心率加快等症状作为“阿托品化”的指标。长效托宁同时具有中枢、外周抗胆碱作用，对N样症状也有作用。与阿托品相比，有效剂量更小，毒副作用更小，持续作用时间更长。2003年卫生部已经将其作为取代阿托品治疗有机磷中毒的药物，向全国推广。新型抗胆碱药——长效托宁。2、解毒剂据3000多例病例统计分析表明，长效托宁的平均抢救成功率为98%以上。与阿托品传统治疗相比，死亡率明显下降。出现“反跳”、中间综合征、迟发性神经病的发生率也明显减少。（2）胆碱酯酶（CHE）复能剂对烟碱样（N样）症状作用明显。对抗毒蕈碱样（M样）症状、CNS症状效果较差。轻度中毒可单用，中度以上中毒须与阿托品合用。2、解毒剂（2）胆碱酯酶（CHE）复能剂常用药物有：碘解磷定、氯解磷定、双复磷、双解磷（毒性较大，已少用）。（3）解磷注射液：阿托品+苯那辛+氯磷定含有中枢、外周抗胆碱药和CHE复能剂。一般采用肌注，起效快。轻度中毒：首剂1~2ml；中度中毒：首剂2~4ml；必要时重复用2ml；重度中毒：首剂4~6ml；必要时重复用2~4ml。2、解毒剂3、对症治疗呼吸衰竭急性肺水肿保持呼吸道通畅；吸氧；呼吸机辅助呼吸。以维持正常呼吸功能为重点。（二）护理要点1、病情观察（1）生命体征根据患者中毒情况，在治疗过程中应定时观察生命征变化，了解治疗效果，早期发现呼吸麻痹。前几个小时，应10分钟观察一次。（2）神志、瞳孔瞳孔缩小为有机磷中毒特征之一。神志、瞳孔变化有助于判断病情变化。每次观察结果都应详细记录。（二）护理要点（3）阿托品使用注意事项①不能预防性使用；②阿托品中毒可致室颤；③及时纠正酸中毒（CHE在酸性环境中作用减弱）④注意区别“阿托品化”和“阿托品中毒”。（二）护理要点阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊躁动、抽搐、昏迷颜面潮红、干燥紫红、干燥扩大后不再缩小极度散大正常或轻度升高高热，40℃100~120次/分，脉快有力120次/分，可出现室颤心率体温瞳孔皮肤（4）胆碱酯酶复能剂使用注意事项①边洗胃边开始用CHE复能剂。超过72h效果差。②首剂要足量：用药后N样症状消失，CHE活力值恢复到正常值50%~60%以上。③禁与碱性药物配伍使用，易生成剧毒氰化物。（二）护理要点④刺激性强，不宜肌注。⑤须稀释后缓慢静注，否则易出现副作用：头晕、视力模糊、血压升高、心律失常等。⑥防止复能剂中毒：与有机磷中毒相似，但无M样症状。一旦确认立即停用。予大量维C、补液治疗。（二）护理要点（5）防止“反跳”与猝死多发生在中毒后2~7天，死亡率为7%~8%。反跳先兆症状：胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等。应立即使用阿托品，迅速达到“阿托品化”。阿托品减量不能太快太早，减量与延时不宜同时。（二）护理要点2、维持有效通气中毒早期呼吸道有大量分泌物，常伴肺水肿。清除呼吸道分泌物；气管插管及气管切开；应用呼吸机等治疗十分重要。（二）护理要点（二）护理要点3、洗胃护理（1）尽早、反复、彻底洗胃直至胃液无大蒜味；（2）常用1%~2%NaHCO3、1/5000KMnO4、0.45%NS洗胃。（3）敌百虫中毒禁用NaHCO3和肥皂水洗胃；应该用清水洗胃（敌百虫遇碱变成敌敌畏）。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、乐果、马拉硫磷中毒禁用KMnO4洗胃（毒性会增强）。3、洗胃护理（二）护理要点3、洗胃护理（4）不能确定农药类型时，应该用清水或0.45%盐水洗胃。（5）洗胃过程中注意观察有无呼吸、心跳骤停。（二）护理要点4、饮食护理（1）中、重度中毒患者禁食1~3天，清醒后进温流质以保护胃粘膜，禁食刺激性食物。（2）昏迷3~5天患者应鼻饲。（二）护理要点5、心理护理应了解患者服毒或染毒原因，给予心理辅导，做好家属思想工作。（二）护理要点6、出院指征中毒症状基本消失，血胆碱酯酶活力值上升达60%正常值以上，可停药观察。观察期间，每2~3小时测一次胆碱酯酶活力，连续3次结果，均保持在50%正常值以上时，可出院。（二）护理要点