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有机磷农药中毒的“反跳”现象一、定义：急性有机磷农药中毒（AOPP）患者经综合抢救症状明显缓解的恢复期，部分患者病情突然急剧恶化，再次出现有机磷农药中毒症状而且加重，甚至死亡的现象称急性有机磷农药中毒反跳。因其病变突然，前驱表现不明显，容易疏忽，一旦出现，治疗难度加大，死亡率高。二、反跳发生的原因及其规律1、原因（1）与有机磷农药本身毒性和服入剂量及方式有关。通过观察显示，乐果、氧乐果、甲拌磷农药中毒反跳发生率高。口服中毒比皮肤接触中毒发生反跳率高。（2）、与清除毒物不彻底有关。如洗胃不彻底，胃肠道内残留农药继续被吸收；洗胃后未经口服硫酸镁进行导泻，使进入肠道的有机磷吸收中毒引起反跳；皮肤清洗不彻底或未更换污染衣物而继续吸收中毒。（3）、与阿托品减量过快或停药过早有关。另外诊断阿托品化时还应除外“假性阿托品化”。（4）、与复能剂使用过迟有关。若胆碱酯酶老化后再给过量复能剂，反而使胆碱酯酶被抑制，并可与磷酰化中毒酶或有机磷农药形成有毒或毒性更强的磷酰肟。（5）已被吸收的毒物在肝脏内进行氧化，毒性剧增，引起再次中毒。（6）、与中毒时间长且中毒严重有关。（7）、与应用某些不适当的药物有关。如短时间内输入大量葡萄糖液体，使血中可致活性胆碱酯酶被稀释而血中阿托品浓度也暂时降低，另外合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羟，所以输入葡萄糖液体后体内乙酰胆碱的合成可能增加引起反跳。（8）、与进食过早有关。进食过早，毒物又可经胆道排入肠道，引起毒物再吸收。（9）、有机磷农药中毒导致心肌炎、心肌扩大、心律失常、在某些诱因下突然出现心脏停搏。2、反跳发生的规律1、毒性较低的中毒患者最易反跳，其发生时间多在经抢救病情稳定8小时后，剧毒的有机磷农药中毒患者出现反跳现象时间较早。2、经口服中毒的患者发生反跳现象多，而经皮肤接触吸收中毒的患者发生反跳现象较少。3、毒性愈高的有机磷农药，发生反跳的可能性愈小，而毒性较低的有机磷农药发生反跳的可能性则越大。三、观察反跳发生的先兆经过临床实践，几乎所有发生“反跳”的急性有机磷农药中毒患者，都有反跳先兆症状。如神志清楚的患者出现精神萎靡、烦躁不安；患者散大的瞳孔缩小；胸闷憋气、腹痛、恶心呕吐、唾液明显增多、出汗、心率减慢等。五、护理措施1、彻底清除毒物口服中毒者要迅速彻底洗胃，洗胃时宜选用粗胃管，洗胃液根据毒物的种类选择，一般采用温清水，视病情轻重间隔4~6小时重复进行，每次洗胃液注入300~500ml，如果注入量过大，则含有毒物的胃内容物易被吸收或排入肠道。皮肤接触者，脱去污染的衣物，反复用肥皂水冲洗污染皮肤、毛发，特别注意指甲缝和皮肤皱褶处，必要时剪去头发。清洗皮肤时禁用酒精或热水擦洗，以免加重毒物吸收。2、严密观察应用解毒药物后的病情变化在洗胃同时迅速建立静脉通道，及早给予足量的阿托品及胆碱酯酶复能剂；并向家属说明可能引起的副作用，以免病人用药后出现心慌，拒绝配合治疗。尽早达到阿托品化是治疗的关键。阿托品化的准确判定是护士观察病情的重点。大多数患者在反跳前有先兆症状及体征。症状为:①精神萎糜、胸闷、肺部湿罗音;②瞳孔再度缩小;③唾液增多及皮肤湿冷;④腹痛呕吐。一旦出现上述症状，应立即报告医生并积极配合抢救。3、准确记录出入量使用脱水剂、利尿剂时，应严格记录出入液量，防止电解质紊乱及酸碱平衡失调。因频繁呕吐、腹泻、大量出汗及消化液丢失，血容量下降至醛固酮分泌增多，促使肾小管排钾增加，可致低钾血症。有文献报道，低钾与酰胆碱有协同作用，可导致反跳，如不注意防止和及时处理电解质紊乱可导致抢救失败。4、静脉输液时严格控制滴数因毒物对心肌直接作用诱发心律失常，患者感觉心慌胸闷，如果滴速过快，会加重肺水肿，同时血中阿托品浓度降低可诱发早跳。5、保持呼吸道畅通防止呼吸道分泌物及呕吐物堵塞，随时做好吸痰准备。对突发呼吸困难者，应立即将头偏向一侧，昏迷者可用开口器，舌钳固定舌部，防止舌后坠引起窒息，必要时行气管插管或气管切开人工机械通气。5、重视基础护理应重视皮肤、口腔、饮食等基础护理，随时备好各种抢救器械及药品。实行四定：定位、定量、定人负责、定期检查。一旦发生反跳先兆要立即采取果断措施，以免延误抢救时机。