朝阳专栏急诊心律失常领域临床诊疗新进展

朝阳专栏急诊心律失常领域临床诊疗新进展2015-06-23准确的诊断与及时的处理急诊心律失常不仅是心血管和急诊专科医生的一项重要任务，也是任何专业的医生都可能遇到的情况。作者：王宇星来源：医学界心血管频道心律失常是指心脏电冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类，是临床心血管疾病诊治过程中最常遇到的疾病之一。其中，急诊心律失常可以在短时间内造成患者严重血流动力学障碍，甚至猝死，具有起病骤急、进展迅速、死亡率高等特点。因此，准确的诊断与及时的处理急诊心律失常不仅是心血管和急诊专科医生的一项重要任务，也是任何专业的医生都可能遇到的情况。近年来，心血管领域中心律失常的基础和临床诊疗研究最为活跃且在部分方向取得了突破性进展。有关急诊心律失常诊疗的探索也有一些新的发现，诊疗理念方面也发生了不少新的变化，对临床实践有很大的指导意义。在这一背景下，本章节对急诊心律失常临床诊疗这一领域的相关新进展进行整理并做一报道，供临床医师借鉴。急诊心律失常的分类为了方便医师更加迅速的判断心律失常类型并及时采取应对措施，我们将急诊心律失常分为快速性心律失常与缓慢性心律失常。1.快速性心律失常根据快速性心律失常危险性的高低通常分为窄QRS波群（时限≤120毫秒）心动过速与宽QRS波群（时限＞120毫秒）心动过速。前者以室上性心动过速为主，临床危险性相对较低；后者多为快速性室性心律失常、室上速伴室内差异性传导或预激综合征，其临床危险性高。根据ACC/AHA/ESC和中华医学会制定的指南，室上性心动过速包括：窦性心动过速、房室结折返性心动过速、局灶性和非阵发性交界性心动过速、房室折返性心动过速、局灶性房速及多源性房速。快速性室性心律失常包括室性心动过速、室性扑动、室颤。由于房扑与房颤的特殊性我们将单独讨论。2.缓慢性心律失常急诊中常见的缓慢性心律失常主要有：病态窦房结综合征，其心电图可表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞以及与心动过缓交替出现的房性快速性心律失常；Ⅱ度Ⅱ型、高度以及Ⅲ度房室传导阻滞；心脏骤停和逸搏心律。急诊心律失常的处理原则急诊心律失常的发生和进展受多因素的影响，其处理措施应不仅着眼于心律失常本身，还需全面的考虑可能存在的基础疾病及诱发因素。以最快最有效的措施纠正或控制心律失常，恢复稳定的血流动力学状态从而改善临床症状。结合中华医学会2013年心律失常紧急处理专家共识，急诊心律失常处理应遵循以下原则：1.第一时间辨别和纠正血流动力学障碍低血压、休克、急性心力衰竭、进展的缺血性胸痛、晕厥以及意识障碍等都是血流动力学严重障碍的临床表现。当发生上诉情况时应第一时间纠正心律失常，如采用电复律/除颤处理快速性心律失常，使用提高心率药物或植入临时起搏器应对缓慢性心律失常。2.基础疾病和诱因的纠正与处理对于有明确病因的心律失常，在积极应对心律失常的同时应兼顾基础疾病治疗，如急性冠脉综合征重建冠脉血运，心力衰竭患者尽快改善心功能，高钾或低钾是积极纠正电解质紊乱。对于原因不明或无基础疾病的心律失常可考虑改善患者整体状况，消除紧张情绪，如适当应用β受体阻滞剂。3.权衡获益与风险在应对急诊心律失常时若遇到治疗矛盾，应首先顾及对患者危害较大的方面，面对危害较小的方面处理需谨慎，如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常，既要终止心动过速又要防止心脏骤停。4.治疗与预防兼顾在积极纠正急诊心律失常的同时应加强基础疾病的治疗，消除诱发因素，减少复发，从而保障患者处于较为稳定的血流动力学状态。5.急诊心律失常的快速应对简要了解相关的临床病史，初步判断心律失常的可能原因。快速完成心电图检查，辨别心律失常种类。及时终止造成严重的血流动力学障碍的心律失常。对于不能立刻终止的心律失常应控制心室率稳定病情，改善临床症状。6.抗心律失常药物应用原则合理用药，规范用药。若药物治疗效果不佳，应减少不必要的换药，及时采取非药物手段终止心律失常。常见急诊心律失常的诊治1.阵发性室上性心动过速急诊心律失常中常见的阵发性室上速包括：阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速及阵发性房室结折返性心动过速。（1）阵发性房速诊断要点：阵发性房速常见于器质性心脏病患者如肺源性心脏病、心肌梗死等；心房率通常为150-250次/分；刺激迷走神经不能终止，会加重房室传导阻滞；有血流动力学严重障碍时常提示心室率过快；注意排除洋地黄过量可能。治疗策略：1.终止房速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮。2.当无法终止或存在药物禁忌时可考虑使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。3.洋地黄中毒患者，因可能诱发难治性室颤，禁忌电复律。（2）阵发性房室折返性心动过速与阵发性房室结折返心动过速诊断要点：两者均常见于无器质性心脏病的中青年，呈突发突止，易反复发作；注意与房扑伴2:1传导等其他快速性心律失常相鉴别；当房室折返性心动过速呈逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易于室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图有助鉴别。治疗策略：1.血流动力血稳定的患者可首先采用刺激迷走神经方法，如Valsalva法或压舌板等。2.维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效好，推荐首选。室上性心动过速终止后即刻停止注射，使用时应注意避免低血压、心动过缓。3.腺苷具有起效快、作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。注意对有冠心病、严重支气管哮喘、阻塞性肺疾病、预激综合征患者不宜选用。4.地尔硫卓、β受体阻滞剂治疗有效。对于上述治疗无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭或上述药物禁忌时可选用胺碘酮、洋地黄类药物。5.食道调搏能有效的终止发作。6.当有严重血流动力学障碍时应立即电复律，需注意是否使用过洋地黄类药物。7.孕妇作为特殊人群应首先选择刺激迷走神经或食道调搏，血流动力不稳定时选择电复律，最后选择药物治疗。2.心房颤动概述：心房颤动是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性心房颤动。目前按其发作特点和对治疗的反应，可将心房颤动分为四种类型：1.在7天内能够自行终止的复发性心房颤动（≥2次），以及持续时间≤48小时，经药物或电复律转为窦性心律者为阵发性心房颤动。2.持续时间超过7天，以及持续时间≥48小时，但尚不足7天经药物或电复律转复者为持续性心房颤动。3.持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心律为长期持续性心房颤动。4.不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者为持久性心房颤动。首次发作者称为初发心房颤动，可以成为前面四种类型之一。上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。诊断要点：f波频率350-600次/分，RR间期绝对不等；注意房颤伴差异性传导时应与室性心动过速相鉴别，合并预激综合征、高度或完全房室传导阻滞时需紧急处理。心房颤动急性发作期的治疗目的：评估血栓栓塞风险并确定是否给予抗凝治疗；纠正并维持血流动力学稳定；缓解房颤导致的临床症状。（4）心房颤动急性发作期的治疗策略1.通过抗凝治疗预防血栓栓塞是房颤急性发作期治疗的首要措施：a.心房颤动发作持续时间＜48小时，若有紧急复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下立即行电复律或药物复律。复律后，有栓塞危险因素的患者需长期服用华法林。无栓塞危险因素的患者不需长期抗凝。b.房颤持续时间＞48小时或持续时间不明的患者，若有紧急复律指征，需在复律前使用肝素或低分子肝素，复律后接受华法林治疗至少4周并根据CHADS2危险分层确定是否长期抗凝。c.房颤持续时间＞48小时或持续时间不明的患者，若无紧急复律指征，应在抗凝治疗3周后择期复律。也可行食道超声明确无左房血栓后在使用肝素或低分子肝素前提下复律。复律后继续抗凝治疗4周。d.对于不准备复律的患者可根据病情使用肝素或低分子肝素后加用华法林，也可直接口服抗凝药。2.复律治疗：包括电复律及药物复律，伴有血流动力学障碍的心房颤动是急性复律的指征，应首选直流电复律；血流动力学稳定但患者不能耐受症状的初发或阵发房颤（持续时间＜48小时），排除复律禁忌症后可选择电复律或药物复律。电复律或药物复律前均应注意抗凝治疗。电复律要点：a.注意电解质情况，紧急复律时不需等待结果。b.对于神志清醒的患者应给与静脉注射镇静剂。c.复律前可给予胺碘酮。d.同步电复律，起始100-200J（双相波），200J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J。药物复律要点：a.对于新发无器质性心脏病的房颤患者，推荐静脉普罗帕酮。b.对于新发无明显器质性心脏病，不伴有低血压及明显左室肥厚，电解质和QTc间期正常的患者，可使用伊布利特。注意药物的促心律失常作用，如尖端扭转性室性心动过速。c.有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮。d.不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔进行房颤复律。3.控制心室率：a.目标心律为80-100次/分。b.不伴有心衰、低血压、预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。c.对于合并心功能不全、低血压的患者应给与胺碘酮或洋地黄类药物。注意电解质情况。d.合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂控制心室率。3.心房扑动诊治要点：可发生于无器质性心脏病者，也可见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病等患者；心电图可见F波，频率通常为250-350次/分；房扑伴2:1传导，频率为150次/分左右，易误为室上性心动过速；房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同；房扑的心室率较难控制，所需药物剂量较大；房扑电复律所需能量从双向波50J开始；普罗帕酮等药物在转律时可因减慢心房，房室传导加速而导致心室率突然加快，当出现临床症状加重时应立即电复律。4.预激综合征合并房颤与房扑概述：预激合并心房颤动时可导致极快的心室率，造成严重血流动力学障碍，从而出现严重的临床症状，甚至还可以诱发恶性室性心律失常事件。诊治要点：a.预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴房颤。b.由于预激合并房颤或房扑造成血流动力学障碍，若短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。c.药物治疗效果一般不理想,可以使用胺碘酮或普罗帕酮。药物效果不好时应尽早电复律。d.禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。e.复律后建议患者尽早接受射频消融治疗。5.持续性单形性室性心动过速概述：持续性室性心动过速指发作时间＞30秒，或虽然＜30s，但伴血流动力学不稳定。分为伴有器质性心脏病的单形室性心动过速和不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。治疗策略：a.一旦出现有血流动力学障碍应立即同步直流电复律。b.有器质性心脏病的因积极治疗基础疾病、纠正诱发因素。c.血流动力学稳定者可首先选择药物治疗，也可电复律。6.多形性室性心动过速概述：多形性室性心动过速常见于器质性心脏病，持续发作可蜕变为室扑或室颤。通常分为先天性QT间期延长的尖端扭性转室性心动过速（TdP）、获得性QT间期延长的尖端扭转性室性心动过速以及QT间期正常的多形性室性心动过速。不同类型多形性室性心动过速的抢救治疗措施完全不同。治疗策略：1.获得性QT间期延长的尖端扭转性室性心动过速：a.积极纠正诱因，如药物、电解质紊乱、心脏疾病等。b.静脉输注硫酸镁以及补钾治疗。c.对于并发心动过缓或有长间歇者可置入临时起搏器。可通过高频起搏缩短QT间期，抑制TdP发作。d.对于心动过缓相关的TdP，未行临时起搏器治疗前，可选用异丙肾上腺素或阿托品提高心室率，但应注意异丙肾上腺素不宜用于先天性QT间期延长的尖端扭性转室性心动过速或冠心病患者。e.对于部分可能存在遗传基因异常的患者，上述治疗无效时，临时起搏的基础上可考虑β受