未归档病历复印申请表

商丘市第一人民医院未归档病历复印申请表患方情况说明：患者姓名，住院号：，身份证号：，于年月日在商丘市第一人民医院科住院，由于原因，需要复印病历，我承诺：我现在所提供的相关证件真实准确，如果因我提供的相关证件不真实或者错误，所导致的一切不良后果由我承担，与医院无关，同时承担相应的法律责任，特此说明。患者签名(或)代理人签名(关系)代理人身份证号码提醒：1．在院病人复印病历时，因患者病情复杂、诊断治疗未结束，可能导致诊断不全面。2.在院患者病历/未归档病历的复印，需填写《未归档病历复印申请》，并按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）提供相关证件（详见：《未归档病历复印申请表》背面《病历复印需提交的证明材料》）。2．患者（代理人）填写申请，科室主管医师认真核对申请表、相关证件、确认签名、科主任（副主任医师）审核签字，经医务部签字盖章后，患者（代理人）携带申请表、相关证件，到病案科办理病历复印手续，病案科负责将相关资料保存至病历。以上患方填写主管医师签字：医务部意见：科主任签字：签字日期：医务部（盖章）：背面病历复印需提交的证明材料（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。摘自《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）