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浙江省爆破工程设计方案公共安全评估委托书（第一联公安机关留存）编号：申请单位递交人及电话设计单位爆破设计方案名称受理时间受理审批公安机关受理人收到评估意见时间经手人沿此撕开┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈浙江省爆破工程设计方案公共安全评估委托书（第二联评估单位留存）编号：申请单位递交人及电话设计单位爆破设计方案名称受理时间受理审批公安机关受理人收到评估意见时间经手人联系电话：0572-2127872、2122607附件：爆破方案实施责任书要求根据评估确认的爆破设计方案，申请单位内部对实施方案的进度及其责任人明细列表，并经评估单位确认与设计方案相符，有关责任人签字确认。本表由申请单位提交工程所在地公安机关。工程名称工程地点爆破工程开工时间爆破时间总负责设计负责电话公共安全事项落实序工序时间范围负责人主要责任1保护对象清查1、责任人有明确的承诺书2、政府不漏应保护对象3、落实防护措施4、落实应签订协议或工程主管认可2破坏防护3赔偿协议4当地主管确认药室布孔5设备进场5、保障施工能力6、按设计进度施工7、核实关键参数6施工7复核装药8爆破器材现场管理8、供应渠道合法9、周边安全落实警戒10、按设计精确装药11、复核装药准确12、堵塞正确充分9装药10装药复核11堵塞12确认网路13布线、接口13、按设计布局布线14、连接正确充分15、防水等措施到位16、线路畅通14网线检查15导通检测16网路复核确认17爆前确认17、对上述各项要素落实情况确认评估意见评估单位盖章年月日注：本责任书在评估阶段责任落实比较困难。如衽爆破监理的项目则委托监理单位在施工中予以落实，如没有衽监理的项目则应由施工单位承诺在施工中予以落实，并在评估意见中明确载明。附2评估意见书编号№：工程爆破公共安全鼾明细表要求：申请单位根据设计方案公共安全鼾内容，经评估确认，交工程所在地公安机关。（申请单位公章）设计.控制爆破方式飞散方向、强度、范围冲击波方向、强度、范围地震波方向、强度、范围其他公共安全处置工作清单序目标名称方向距离可能破坏作用主要措施（包括清查确认、加固、撤除、停止、疏散、警戒、赔偿协议等内容。（如不够填写可附页）123456789评估意见评估单位盖章：年月日附3工程爆破警戒设置意见书1、基本范围。根据评估确认的爆破设计方案、公共安全处置明细表，应当清场，并控制人员出入的范围如警戒示意图所示。2、涉入目标。（1）（2）（3）（4）（5）3、本单位负责落实内容：（1）在各主要路路口设置警戒点，警戒点设置警戒标志和宣传标语，明确爆破的时间和警戒信号的意义；（2）负责专人清场；（3）设置警戒点，各警戒点定员定岗，警戒人员佩带经袖章；（4）加强警戒信号的联系，确保联系可靠有效、信号无误，确保警戒指挥畅通；（5）成立现场指挥机构，明确分工，各负其责。4、请求公安机关组织实施内容：（1）如在清场、管制时，有不听从指挥的，我单位将邀请公安机关实施清场、管制。（2）（3）（4）附：警戒设置意见图爆破点周围距离为300米。申请单位：（公章）年月日附：评估意见：评估单位认为本警戒设置意见与已经评估可行的爆破设计方案要素符合，可以实施。评估单位盖章：年月日爆破方案设计、审核人员及其他作业人员均符合相关规定要求，见下表。职务姓名证书编号作业级别及范围签名笔迹设计负责人审核人设计人员其他技术人员爆破员安全员保管员