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1当前保险案件形势与保险稽查任务裴光经济学博士后、研究员2稽查局职责•负责拟定各类保险机构违法违规案件调查的规则；组织、协调保险业综合性检查和保险业重大案件调查；负责处理保险业非法集资等专项工作；配合中国人民银行组织实施保险业反洗钱案件检查；调查举报、投诉的违法违规问题，维护保险消费者合法权益；开展案件统计分析、稽查工作交流和考核评估；会领导交办的工作。3稽查局职责•负责拟定各类保险机构违法违规案件调查的规则；组织、协调保险业综合性检查和保险业重大案件调查；负责处理保险业非法集资等专项工作；配合中国人民银行组织实施保险业反洗钱案件检查；调查举报、投诉的违法违规问题，维护保险消费者合法权益；开展案件统计分析、稽查工作交流和考核评估；会领导交办的工作。4一、近年保险案件发生情况分析•（一）案件类型分析•1、侵占挪用保险资金案件①侵占类案件②挪用类案件•2、私立小金库案件•3、虚假保单案件•4、涉嫌非法集资、传销案件•5、非法设立保险机构或非法从事保险业务案件•6、其它重大违法违规案件5一、近年保险案件发生情况分析•（二）案件特点分析•1、侵占挪用保险资金案件的特点①侵占类案件的主要特点一是极少数基层机构的高管人员、关键岗位人员和“优秀”业务员成为涉案的高危人群。二是保费、赔款或给付金、退保金为侵占的主要目标。三是少数公司资金管控不严，案件较多，产险机构的案件数整体高于寿险机构。四是东、中部地区发案率较高。五是案件的查证处理均由公安、司法机关主导。由于此类案件已触犯刑法，且涉案金额较大，均是公司报案，再由公安部门查证、司法机关处理。值得注意的是个别产险公司在某一地集中报案的情况比较明显。6一、近年保险案件发生情况分析②挪用类案件的主要特点一是产险公司案件数明显高于寿险。二是公司高管人员和业务员是挪用案件的高危人群。三是保费、退保金、给付金、手续费和其他业务费用是挪用的主要来源。四是挪用目的主要是为了支付违规业务的各项支出。五是案件金额与涉案机构或人员的级别呈正相关关系。六是案件查处以保险监管部门为主，公司行政、司法机关处理为辅。7一、近年保险案件发生情况分析•2、私立小金库案件的特点一是私立小金库以截留业务收入为主。主要是通过撕单、埋单、系统外出单的方式，截留业务收入，设立账外账。二是私立小金库的主要目的是为了开展违规业务，用于支付高额手续费、违规退费、违规核销应收保费等。三是涉案人员较为集中。均是保险公司高管人员、财务人员直接涉案；四是“公私兼顾”，中饱私襄。一些机构的高管人员通过私立小金库开支违规业务的费用的同时，也乘机侵占、挥霍公款。8一、近年保险案件发生情况分析•3、虚假保单案件的特点一是寿险公司营销人员利用虚假保单骗取客户资金占比较高。二是大多以长期保单或投资型保险为主，并承诺高息来诱骗客户。三是个别地方案件较多、涉案金额较大。四是少数外资寿险公司也有此类案件。9一、近年保险案件发生情况分析•4、涉嫌非法集资、传销案件的特点①保险机构涉案的特点：a、寿险公司发案率明显高于产险公司。b、极少数寿险公司发案频繁。c、营销员多以销售长期寿险之名非法集资，短期内难以察觉。在发生的大部分案件中，营销员均是以销售长期寿险为名，以高回报为诱饵，骗取客户保费，由于“保险期限”长、大多客户与业务员较为熟悉，短期内难以发现。d、部分寿险公司管控松驰是案发的重要原因。某些保险公司基层机构单证、印章管理薄弱，内控制度执行不严，给不法分子造成了可乘之机。e、保险公司管理不到位是造成此类案件影响扩大的主要原因。从发生的大多数案件看，保险公司的日常管理不力，主动发现并积极处置的少，往往是客户举报后才逐步掌握案情。②保险中介机构涉案的特点：a、保险中介机构与保险公司共同涉案，且上升势头较快。b、以短期险的卡单业务为载体和掩护。c、以发展销售网络及人员为主要敛财手段。d、以高提成、高回报为诱饵。e、发展速度快、流动性强、涉及面广、社会影响大。10一、近年保险案件发生情况分析f、部分保险公司、保险中介机构违规经营是形成案件的主要原因。一方面，涉案保险公司在卡单业务管理上均比较粗放、内控执行不力，对中介机构的销售行为缺少必要的制约。一是这类保险卡单的销售以空白单证的批发为主，保险机构只管收取少量的净保费（手续费一般高达40%以上），对保险中介机构的销售方式和服务没有有效地跟踪，对销售渠道和业务质量不加任何的管控，存在较大的承保风险和管理风险；二是部分保险公司违规开展保险代理业务；三是业务管理松弛，卡单流转混乱，对保险卡单的转代理、转批发等行为缺少必要的监控。另一方面，保险中介机构法制观念不强，管理机制不健全，恶性竞争扰乱市场。涉案的保险中介机构违规经营行为集中表现在超出核定的业务范围经营、擅自设立分支机构、营销人员无执业资格擅自展业等方面。此外，在处理非法集资案件时，各方比较重视对集资款的清退和直接责任人的处理，处置的重点主要是着眼于消除对行业的负面影响，而对发案的公司及相关高管人员责任追究不够。11一、近年保险案件发生情况分析•5、非法从事保险业务案件的特点一是非法从事保险业务的案件占比较小，大多是非法从事保险中介业务的案件。二是虽然“地下保单”类案件数量不大（仅2起），但对其性质的认定存在很大的分歧。三是短期险业务是此类案件的主要载体。•6、其它重大案件的主要特点一是财产保险公司涉案案件明显多于其它违规主体。二是中介机构涉案金额及案均金额最高。三是保险公司的违法违规行为主要由高管人员实施。四是个人案件主要是保险营销员利用寿险公司收费环节的漏洞侵占保费和合同诈骗。12一、近年保险案件发生情况分析五是中介机构主要违规行为是虚开保险中介服务发票，协助保险公司套取手续费。六是寿险公司的主要违规行为是虚增保费、虚列费用、误导宣传。七是产险公司的主要违规行为是经营数据不真实。13一、近年保险案件发生情况分析•（三）案件分布特点•1．产险公司案件数量明显高其他保险机构•2．寿险公司案均金额较高•3．涉嫌非法集资、传销案件中寿险公司营销人员涉案占比较大。•4．经济发达地区、市场竞争激烈地区和监管力度大的地区发案水平较高•5．有重大案件的外资寿险公司比例明显高于外资产险公司•6．重大案件全部集中在产、寿险公司，再保险公司、集团公司、资产管理公司没有发生重大案件。14一、近年保险案件发生情况分析•（四）原因与危害•1、原因分析①少数保险公司业务规模至上的经营考核导向是重大案件发生的诱因保险公司分支机构的市场行为与总公司的经营考核导向密切相关。总公司经营管理与考核体制是本，分支机构市场行为表现为标。分支机构所表现出的恶性竞争、短期行为、弄虚作假是总公司的指导思想、考核方式的具体体现。少数保险公司经营考核体系不合理，片面追求保费规模，造成分支机构不计成本、不讲效益、不择手段的无限规模扩张冲动，为重大案件的发生埋下了隐患。从重大案件的资金去向可以看出，违规违法资金主要还是为了支付违规业务的各项支出。比如部分产险分支机构不严格执行条款费率低价竞争、对少收取的保费虚挂应收保费、为了减少应收保费的基数又违规核销应收保费、虚假批单退费、虚列营业费用、给予投保人保险合同以外的非法利益、违规支付手续费、委托非法机构开展业务等，比如部分寿险分支机构的虚增保费、营业费用补贴银保业务、团单业务、误导宣传等，实质上都是为了完成上级公司下达的保费任务，个人侵占、挪用的占比较小。15一、近年保险案件发生情况分析②少数保险机构内部管控薄弱，责任追究机制不健全，是导致重大案件发生的重要内因从上述案件的分析可以看出，保险公司的单证管理、展业宣传、出单管理、印章管理、收付费资金管理、应收保费的挂帐与核销、手续费支付、营业费用的列支、赔案管理等环节是重大案件的重灾区。一是一些保险机构对加强内部控制的重要性认识不足，没有建立健全内部管理制度。有的机构制度形同虚设，不能有效执行，一人多岗、有岗无责的情况较为普遍。内控制度不完善，给不法份子以可乘之机；二是管理手段落后，总公司未能充分利用信息技术手段，实现对公司业务的全险种、全流程的实时监控；三是内部稽核力量不足。有的公司稽核人员配备仅只能满足离任审计的需要，谈不上真正意义上的内部稽核，内部稽核流于形式。四是部分保险基层机构决策随意性较大，高管人员可以为所欲为。16一、近年保险案件发生情况分析五是部分分支机构不能正确认识内控管理与业务发展的辨证关系，片面追求业务发展，对一些业务违反内控管理规定和相关操作流程，结果酿成重大案件。六是一些公司默许、放任甚至纵容分支机构的违规行为。比如对公司的不严格执行条款费率、恶意低价竞争、虚假批单退费、虚挂应收保费、违规核销应收保费、违规支付手续费、虚列营业费用等行为，总公司是可以管控到位的，但是少数公司网开一面，客观上为分支机构的违规行为提供了便利。七是责任追究机制不健全。少数公司错误认为，目前市场竞争激烈，部分分支机构的违规行为，只要是为了业务发展，相关人员只要没有账外经营、截留、侵占或挪用相关资金，就可以坐视不管或不予追究，有的公司采取包庇、姑息纵容的态度，该处理的批评教育，该解除合同的扣分处理，该移送司法机关的不移送司法机关，导致相关人员变本加厉，逐步滑向犯罪的深渊。17一、近年保险案件发生情况分析•③、少数从业人员法律意识淡薄，利用公司管理的薄弱环节，铤而走险，是重大案件发生的主要原因从涉案人员来看，部分基层机构的高管人员、关键岗位人员和“优秀”业务员成为涉案的重点人群，案件金额与涉案机构或人员的级别呈正相关关系。造成上述现象的原因，除了保险公司业务规模至上的经营考核导向诱因，以及保险机构内部管控薄弱的内因以外，一个最主要原因是相关人员法律意识淡薄。一些高管人员和从业人员一是不学法、不懂法，二是知法犯法。一方面，许多从业人员，甚至是高管人员，没有花时间去认真学习保险法律法规和监管政策，不懂法。另一方面，个别从业人员甚至高管人员抱有法不责众的心理，把行业积弊当成惯例，认为现阶段保险市场不成熟，别人违法违规经营，我也可以这样做。一个突出表现是，对监管要求置若罔闻，或者敷衍了事。第三个方面，极少数高管人员和从业人员，利用制度上的漏洞，为个人谋取非法利益。18一、近年保险案件发生情况分析•④、涉嫌非法集资、传销案件隐蔽性强、发现晚、查处难是此类案件“坐大”、形成群体性事件的主要原因一是前期发展较为隐蔽。由于这类案件均发生在依法设立的保险机构和保险中介机构中，销售的也都是保险公司的正规的产品，营销方式与正规的无甚区别，普通人群和监管机构前期很容易被这些表象蒙蔽，难以识别其敛财的动机，不到案件扩大或风险爆发的时候很难准确判断。二是中期调查取证困难。首先是难定性。违法违规展业和传销、非法集资等犯罪活动在一些行为特征上有相似之处，此外，中介机构本身管理混乱，业务财务资料不健全也加大了取证定性的难度；其次是难查证。特别是涉案的中介机构均是一边筹建一边发展团队并销售，涉案人员流动快，稍有“风吹草动”便“作鸟兽散”或“人去楼空”，案件查证的难度较大。三是后期处置协调难度较大。由于打击非法集资、传销工作涉及到各级人民政府、公安机关的经侦部门、银监会的处置非法集资办等部门，协调难度和工作量较大，在后期的处理工作中稍有迟缓，容易贻误处置时机。四是处置周期长，罪名认定及量刑差别很大，群众资金难以保全，对行业的负面影响较大。19一、近年保险案件发生情况分析•2、危害分析保险机构的重大案件虽然是部分机构和从业人员的问题，但如不认真加以解决，将带来严重后果。一是将严重破坏保险资源，侵蚀已有发展成果，损伤行业又好又快发展的基础。二是侵害了保险消费者的合法权益，严重影响影响行业在投保人和消费者心中的形象，不利于保险行业提升社会地位和形象。三是不利于保险功能和作用的进一步发挥，影响有关部门运用保险手段的积极性。20二、保险违法违规行为分析•1、不正当竞争问题。一是通过坐扣保费、虚列费用等方式套取保险资金，用于向银邮代理、汽车经销商等销售渠道支付高额手续费，或给予经办人好处费等方式进行不正当营销渠道竞争；二是通过非正常批单退费、违规赠送保险、赠送实物等方式