术后脑功能障碍.

术后脑功能障碍上海仁济医院曹建国前言麻醉手术后脑功能障碍在临床上主要表现为两个方面一是麻醉手术后精神和情感改变二是麻醉手术后意识恢复障碍,包括苏醒延迟以及神经损害第一节麻醉手术后精神和情感改变一、病因1、手术部位麻醉手术后立即出现的精神和情感反应可能与手术部位有关,常见于呼吸道、乳腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位进行手术操作时,在麻醉苏醒后即可出现情绪不稳定或兴奋2、麻醉药物吸入麻醉药物中环丙烷与乙醚最容易引起谵妄,氧化亚氮发生较少,而氟烷、安氟醚与异氟醚发生率中等静脉麻醉药物中,氯胺酮所引起的情绪反应最为常见,术前患者焦虑所带来的心理反应在给药后可出现幻觉或噩梦,持续到术后监护病房,可引起术后躁动和较长时间的兴奋症状术前用药如抗胆碱能药物东莨菪碱与麻醉于术后兴奋的发生率呈正相关3、术中知晓术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时,患者可回忆术中的片段,如听到手术室噪音,懂得医务人员的交谈而自己却不能活动和开口呼声如果患者术前就比较紧张,又经历术中知晓,则术后可出现精神淡漠、沉默寡言,有时又会出现兴奋、幻觉、噩梦,且可持续数日4、体外循环术中空气栓塞体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修补等操作时,气栓发生的危险性较大,尤其当打开左心室操作时,微量空气即可造成脑血管的栓塞,引起术后精神运动和神经功能障碍据统计,体外循环的时间越长,术后发生语妄、遗忘和注意力不集中等神经功能障碍的几率越高5、术前合并精神及情感障碍患者术前即过度紧张、对手术和麻醉风险的过度担忧以及对术后可能造成的器官功能障碍承受力不足等,均可增加术后精神及情感障碍的发生6、其他麻醉手术后精神和情感反应的发生率也与年龄有关,70岁以上的老年患者术后即刻发生兴奋的较少,但对陌生环境、制动及术后一系列医疗措施、特别是有创监测的心理承受能力较差,较易发生术后烦躁、定向力障碍儿童在麻醉和手术后更易发生性格、行为的改变,包括噩梦、遗尿、害怕黑暗、易激惹等,其发生率与是否使用有效的术前用药以缓解紧张、恐惧心理有关此外,患者术前若存在水电解质及酸碱平衡紊乱如低钠、低氯血症、高渗状态,术中长时间低氧、低灌注等,均会增加术后各种精神和情感反应的发生率二、临床表现1、分裂样行为改变可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后24~48h期间,其表现包括抑郁、噩梦,可持续数日或数周,表现的严重程度可因人而异2、麻醉后兴奋常发生在麻醉苏醒时,其特征性表现有烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语3、心理改变麻醉手术后心理改变发生在麻醉清醒之后一段时间,有关症状包括痴呆症、神经官能症(如焦虑状态、抑郁及与焦虑有关的躯体症状)和精神病行为(如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁症、精神分裂症、幻觉以及行为举止的异常)等通常将感觉(包括定向力)障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征(brainsyndrome)。麻醉手术后出现的脑综合征常常是可逆的三、预防和处理麻醉术后出现的精神和情感改变会增加医疗和护理的难度,并可影响患者的康复,因此,应积极预防和妥善处理患者的精神及情感障碍1、重视术前随访麻醉医生、外科医生及术中、术后护理人员均应通过术前随访,了解患者的心理状态,打消患者对麻醉、手术操作的顾虑,使之对外科手术操作所带来的术后功能障碍,以及术后必要的医疗措施有充分的心理准备,对小儿病人术前访问时,需要给予更大的热情与关怀,尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起精神创伤2、合理进行术前用药术前给予适量阿片类镇痛药,可减少患者紧张与焦虑,有助于麻醉的平稳苏醒,减少麻醉后即时的兴奋表现由于抗胆碱类药物可能与停止后即刻的兴奋症状相关,对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人,应避免使用这类药物3、对症处理一般说来,对于术后即刻发生的精神和情感反应无需特殊药物处理,应加强护理,避免意外伤害对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药如芬太尼对术后24h后发生的其他精神和情感反应需在积极治疗原发疾病的同时,作好心理护理和治疗绝大多数病人会随着疾病的康复,而恢复到术前精神和心理状态第二节麻醉手术后意识恢复障碍一、手术后意识恢复障碍的原因麻醉手术后意识恢复障碍包括苏醒延迟以及神经损害,其原因可分为三类,即麻醉药物的残余作用、代谢性脑病和神经功能受损1、麻醉药物的残余效应药物的残余效应当时可能由于血内麻醉药浓度较高,或手术操作因故而中止进行,病人仍处于较深的麻醉,是麻醉手术后苏醒延迟最常见的原因，如肾上腺嗜铬细胞瘤或高血压病人,因大量释放儿茶酚胺,或降血压药物使用不当引起大幅度的血压升高,如果此时没有选用有效的扩血管药物,而采用大量巴比妥类药物来加深麻醉控制血压,则常导致术后苏醒延迟中枢神经系统(CNS)敏感性增加全麻药催眠作用的时间长短,一方面取决于麻醉药物在脑组织中的浓度,另一方面也取决于脑组织中与该药结合位点的数量,即不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性。例如处于不同时段,麻醉药物的催眠时间会有差异;高龄、低温和甲状腺功能低下时,脑组织对麻醉药物的敏感性增加,药物的催眠时间可显著延长蛋白结合减少与巴比妥类药物有共同结合位点的药物,可通过从血浆蛋白中置换巴比妥类,从而延长其作用时间例如术前使用磺胺间二甲氧嘧啶(与血浆蛋白的结合率最高可达99%),可显著增加硫喷妥纳在脑组织和心肌中的浓度低蛋白血症时,由于巴比妥类与血浆蛋白结合减少而延长其麻醉时间麻醉药排泄延迟脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻醉苏醒过程。因此,所有影响麻醉药物摄取与分布的因素均会影响苏醒过程临床研究显示,脂溶性较高的麻醉药物,尽管已经停止给药,因原贮存在脂肪组织内药物释出,再次进入脑组织而导致苏醒延迟。又如在苏醒的早期增加心排血量,会使麻醉药物再次进入脑组织中的量增加,延长排泄时间,从而使苏醒延迟术后通气量不足使肺泡静脉血麻醉药分压梯度的下降延缓,延长苏醒时间肝代谢功能的降低高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物,可因肝代谢功能降低而苏醒延迟。例如,氯胺酮在体内生物转化是机体的主要消除途径,肝功能受损时需慎用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对某些药物的氧化作用受损,若合用镇静药或其他CNS抑制药物时可使CNS抑制作用增强、苏醒时间延长2、代谢性脑病代谢性脑病是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制,但需与麻醉药的残余效应加以区别。代谢性脑病可增加CNS抑制药对脑组织的作用肝脏疾病严重肝脏疾病及有肝昏迷史的病人应用小剂量吗啡后可出现脑电图(EEG)频率减慢和CNS抑制,对合并严重肝脏疾病的患者而言,麻醉性镇痛药是引起肝昏迷的原因之一,故宜不用或慎用肝叶切除术后或药物诱发肝损害的动物,应用巴比妥类可明显延长催眠时间,但是严重肝病病人对单次或多次应用硫喷妥纳的敏感性并不增加肾脏疾病肾功能衰竭和氮质血症病人在巴比妥类药物麻醉后,作用时间延长。除了与该类患者蛋白结合力下降、电解质和酸碱紊乱的影响,CNS对巴比妥类药物的敏感性增高也是重要因素之一尿毒症病人对催眠药敏感性的增高,可能与血脑屏障的通透性变化有关内分泌和神经系统疾病临床研究显示严重肾上腺皮质功能不全者易发生麻醉后苏醒延迟;慢性舞蹈病者在硫喷妥纳麻醉后亦可发生苏醒延迟呼吸衰竭病人可致麻醉于术后苏醒延迟。术后严重的通气不足,不仅加重呼吸性酸中毒和低氧血症,而且也延缓吸入麻醉药的排出慢性肺疾病者吸入高浓度氧时,虽无低氧血症,但可发生严重的高碳酸血症,甚至出现二氧化碳麻醉脑脊液(CSF)酸中毒对不同原因所致大脑酸中毒的临床研究显示,当CSF的pH《7.25时,病人可出现意识障碍,包括精神错乱、谵妄或昏迷。值得注意的,急性呼吸性酸中毒合并慢性代谢性碱中毒时,尽管动脉血pH正常,但是由于CO2可迅速弥散入脑细胞外液中,而HCO3通过血脑屏障很慢,因此有引起脑组织酸中毒的可能,以至发生严重的意识障碍。因此测定CSF的pH对于判别意识状态异常的原因有重要价值低血糖由于麻醉和手术应激反应可使血糖浓度升高,因此术中罕有严重的低血糖发生。但在胰岛素细胞瘤,或在胰岛素样物质分泌的后腹膜肿瘤切除过程中,由于挤压肿瘤造成胰岛素或胰岛素样物质分泌入血的量急剧增加,可造成严重低血糖。糖尿病病人术前接受胰岛素或口服降糖药如氯磺丙脲,术后有可能发生低血糖昏迷。严重肝功能不全患者,可因葡萄糖异生受损而促发低血糖高渗综合征围术期高渗综合征所出现的高渗性高糖性非酮症昏迷,是全麻后苏醒延迟的原因之一，该综合征病人约半数无糖尿病史,但是大多数病人并发严重疾病,如脓毒症、肺炎、胰腺炎、尿毒症、脑血管意外或大面积烧伤。此时,应激造成血糖急剧升高,高血糖引起的渗透性利尿作用可加重原己存在的脱水,从而造成高渗状态。如果治疗中给予高张液体(如静脉高营养或甘露醇)、腹透、血透、体外循环、低温、大剂量糖皮质激素治疗,以及静脉补充大量葡萄糖液等情况时,均可发生高渗综合征。因该综合征病人的死亡率可高达40%~60%,故早期诊断与治疗特别重要电解质紊乱可导致麻醉手术后苏醒延迟。临床上,稀释性低钠血症见于经尿道前列腺手术时大量水分通过术野及膀胱粘膜的吸收以及手术应激反应所导致的抗利尿激素异常释放等严重的低钠血症可伴有持续抽搐、昏迷、轻偏瘫痪和其他神经异常表现。纠正低纳血症的速率也应注意,快速纠正低纳血症所致的脑损害已得到证实低温和高温低温使CNS抑制性药物的生物转化减缓、增加吸入麻醉药溶解度或直接影响脑(冷麻醉)而使术后麻醉苏醒延迟在狗实验中,当体表温度从30℃降至28℃时,可使麻醉药物需要量减半。人在中度低温时可保持意识清楚,但重度高温(40℃)可致意识障碍(热中风)神经毒性药物某些药物的毒性作用能引起CNS抑制。如化疗药物L-天冬酰胺酶和长春新碱等,往往可引起CNS抑制和EEG变化。尽管上述情况罕见,但在鉴别诊断时必须考虑蛛网膜下隙注射造影剂,亦可引起术后神经毒性3、神经损害麻醉手术后意识恢复障碍可能由脑缺血、出血或栓塞所致神经损害引起脑缺血因手术中不同原因所致血压显著降低,超越了脑血流自身调节的能力(低限为50mmHg)又未能及时得到改善,则有可能引起脑缺血就无脑血管异常的患者而言,术中周密实施控制性低血压,则患者可耐受较长时间的低血压(收缩压60~70mmHg)但低血压引起脑缺血损害仍是不容忽视的并发症,对有脑血管疾病的患者则更易造成脑缺血损害。对高龄及有糖尿病的患者实施手术时,要预防发生剧烈血压的波动。麻醉病人体位不当时，可能造成椎动脉或颈动脉血流受阻,导致脑缺血而发生苏醒延迟脑出血颅内出血引起幕上血肿扩大,可能形成脑疝压迫脑干,使病人意识丧失。麻醉中喉镜和气管插管的应激可导致脑出血;溶栓疗法或较长时间抗凝(如体外循环)的手术,术后可因合并凝血机制紊乱发生出血倾向而致颅内出血,使苏醒延迟或昏迷脑栓塞空气造成脑血管气栓是心脏手术后苏醒延迟的重要原因之一。如有右向左分流的先天性紫钳型心脏病儿童,即使静脉输入极少量空气都可能进入脑血管引起脑栓塞,导致术后昏迷、抽搐和严重的中枢神经损害。心脏手术时空气可通过多部位或多渠道进入循环,必须特别注意防止这种并发症颗粒性物质1.心脏手术病人脑栓子包括来自钙化的二尖瓣或主动脉瓣、置管部位的粥样斑块、左心房或左心室血栓以及细菌性心内膜炎等颗粒样物质的脱落,又如体外循环无搏动样血流、血脑屏障破坏、空气、纤维蛋白、血栓、钙或脂肪微栓塞以及脑低灌注等,均可成为促发体外循环后CNS抑制的因素2.应用微过滤装置除去颗粒性物质,可能降低栓塞性并发症的发生率。持续监测动脉灌注压和EEG,以及跨颅多谱勒或经食管心脏超声,可能早期检出脑缺血和栓子3.长骨骨折或大量组织创伤后12~48h可发生脂肪栓塞,骨折复位术全麻后脂肪栓塞可表现为长时间神志不清。4.脂肪栓塞亦可见于胸外心脏按压后以及大量糖皮质激素治疗后,后者可能与糖皮质激素相关性脂肪肝有关缺氧麻醉诱导时给予低氧与二氧化碳混