机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制2填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发卫生机构（组织）代码分类代码证的通知》的有关规定填写。3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.14、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数15、.表5床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日3表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注4表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）保留原有科目在□中划“√”；申请新增科目在□中划“＋”；申请减少科目在□中划“-”。代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□07.05小儿心脏病专业□02全科医疗科□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□03.内科□07.08小儿神经病学专业□03.01呼吸内科专业□07.09小儿内分泌专业□03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□08.小儿外科□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业□03.08免疫学专业□08.02小儿骨科专业□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□04.外科□04.01普通外科专业□09.儿童保健科□04.01.01肝脏移植项目□09.01儿童生长发育专业□04.01.02胰腺移植项目□09.02儿童营养专业□04.01.03小肠移植项目□09.03儿童心理卫生专业□04.02神经外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.03骨科专业□09.05儿童康复专业□04.04泌尿外科专业□04.04.01肾脏移植项目□04.05胸外科专业□10.眼科□04.05.01肺脏移植项目□04.06心脏大血管外科专业□11.耳鼻咽喉科□04.06.01心脏移植项目□11.01耳科专业□04.07烧伤科专业□11.02鼻科专业□04.08整形外科专业□11.03咽喉科专业□05.妇产科□12.口腔科□05.01妇科专业□12.01牙体牙髓病专业□05.02产科专业□12.02牙周病专业□05.03计划生育专业□12.03口腔粘膜病专业□12.10口腔颌面医学影像专业□05.04优生学专业□12.04儿童口腔专业□12.11口腔病理专业□05.05生殖健康与不孕症专业□12.05口腔颌面外科专业□12.12预防口腔专业□12.06口腔修复专业□12.07口腔正畸专业□06.妇女保健科□12.08口腔种植专业□06.01青春期保健专业□12.09口腔麻醉专业□06.02围产期保健专业□13.皮肤科□06.03更年期保健专业□13.01皮肤病专业□06.04妇女心理卫生专业□13.02性传播疾病专业□06.05妇女营养专业□14.医疗美容科□14.01美容外科□07.儿科□14.02美容牙科□07.01新生儿专业□14.03美容皮肤科□07.02小儿传染病专业□14.04美容中医科□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业5表2-2医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15.精神科□31.病理科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□32.医学影像科□15.03药物依赖专业□32.01X线诊断专业□15.04精神康复专业□32.02CT诊断专业□15.05社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.06临床心理专业□32.04核医学专业□15.07司法精神专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.传染科□32.08神经肌肉电图专业□16.01肠道传染病专业□32.09介入放射学专业□16.02呼吸道传染病专业□32.10放射治疗专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□50.中医科□16.06蠕虫病专业□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业□17.结核病科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□18.地方病科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□19.肿瘤科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□20.急诊医学科□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□21.康复医学科□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□22.运动医学科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□23.职业病科□50.16急诊科专业□23.01职业中毒专业□50.17预防保健科专业□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□51.民族医学科□23.05职业健康监护专业□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□24.临终关怀科□51.04彝医学□51.05傣医学□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□52.中西医结合科□27.疼痛科28．重症医学科□30.医学检验科□30.01临床体液、血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业6《医疗美容项目（试行）》1美容心理诊断和辅导技术2美容外科2.1眉部美容外科技术2.1.1眉提升术2.1.2修眉手术2.2眼部美容外科技术2.2.1重睑术2.2.2下睑袋矫正技术2.2.3上睑下垂矫正技术2.2.4眼睑其他美容技术2.3鼻部美容外科技术2.3.1隆鼻术2.3.2驼峰鼻矫正术2.3.3鹰钩鼻矫正术2.3.4鼻翼缺损修复术2.3.5鼻尖美容术2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术2.4耳郭美容外科技术2.4.1招风耳矫正术2.4.2杯状耳矫正术2.4.3隐耳矫正术2.4.4耳垂畸形修复术2.4.5耳郭再造技术2.5口唇部美容外科技术2.5.1唇裂术后上唇畸形修复术2.5.2重唇美容术2.5.3唇峰、薄唇增厚美容术2.5.4唇珠美容术2.5.5口角成形术2.5.6唇外翻矫治术2.5.7唇缺损修复术2.5.8酒窝成形术2.5.9唇系带延长成形术2.6颌面部美容外科技术2.6.1颞部填充技术2.6.2颧部美容技术2.6.3颏成形技术2.6.4下颌角肥大矫技术2.7面部除皱技术2.7.1额部除皱术2.7.2颞部除皱术2.7.3面颈部除皱术2.7.4中面部除皱术2.7.5额颞部除皱术2.7.6额颞面部除皱术2.7.7颞面颈部除皱术2.7.8全面颈部除皱术2.7.9内窥镜除皱术2.7.10面部悬吊除皱技术2.8乳房美容外科技术2.8.1隆乳术2.8.2乳房肥大缩小术2.8.3乳头内陷矫正术2.8.4乳头肥大缩小术2.8.5乳房下垂矫正术2.8.6乳头乳晕重建术2.9脂肪抽吸及腹壁成形技术2.9.1负压脂肪抽吸术2.9.2超声脂肪抽吸术2.9.3电子吸脂术2.9.4注射器法吸脂术2.9.5腹壁成形术2.10会阴部美容外科技术2.10.1处女膜修补术2.10.2阴道松弛缩紧术2.10.3阴蒂肥大缩小术2.10.4小阴唇肥大缩小术2.10.5包皮环切术2.10.6阴茎延长术3美容牙科3.1牙齿美容修复技术3.1.1洁治术3.1.2牙齿修形术3.1.3牙齿漂白术3.1.4复合树脂黏结修复技术3.1.5瓷贴面修复技术3.1.6桩冠修复技术3.1.7金属烤瓷冠桥修复技术3.1.8全瓷冠技术3.1.9自凝丙烯酸树脂临时冠技术3.1.10可摘局部义齿美容修复技术3.1.11全口义齿美容修复技术3.1.12即刻义齿美容修7复技术3.1.13植牙美容修复技术3.1.14黏结铸造固定桥美容修复技术3.1.15柔性义龈美容修复技术3.1.16隐形义齿美容修复技术3.1.17套筒冠义齿美容修复技术3.2牙周美容技术操作3.2.1牙龈切除术3.2.2牙龈成形术3.3.3牙冠延长术3.2.4牙周骨手术3.3.3根尖向复位瓣术3.2.6侧向转位瓣术3.2.7双乳头瓣移位术3.2.8冠向复位瓣术3.2.9自体游离龈瓣移植术3.2.10牙周引导组织再生术3.2.11牙槽骨修整术3.2.11.1牙槽骨嵴修整术3.2.11.2牙槽嵴增高术3.3牙牙合畸形美容矫治技术3.3.1机械性活动性矫治器矫治技术3.3.2功能性矫治器矫治技术3.3.3固定矫治技术4美容皮肤科4.1美容皮肤内科技术4.1.1诊断技术4.1.1.1真菌镜检技术4.1.1.2斑贴试验技术4.1.1.3皮肤活检术4.1.2治疗技术4.1.2.1糖皮质激素皮损内注射4.1.2.2药物加压治疗4.1.2.3外用药物治疗4.1.2.4光化学疗法4.2美容皮肤外科技术4.2.1皮肤磨削术（擦皮术）4.2.1酒渣鼻切割术4.2.3皮肤肿物切除术4.2.4拔甲术4.2.5刮除术4.2.6自体表皮移植术4.2.7腋臭手术4.2.8足病修治术4.2.9毛发移植术5美容中医科5.1针灸美容技术5.1.1针刺技术5.1.1.1毫针术5.1.1.2三棱针术5.1.1.3皮肤针（梅花针）术5.1.1.4皮内针术5.1.1.5火针术5.1.1.6电针术5.1.1.7水针（穴