海南省澄迈县的调研报告

卫生部机关年轻干部医改专题调研报告汇编基层落实医改政策的缩影--海南省澄迈县的调研报告第四调研组（龚向光霍小军）根据部党组统一安排，为了解深化医改卫生体制改革2009年各项重点工作落实情况，政法司龚向光、霍小军于2009年12月7日至11日赴海南省澄迈县进行医改专题调研，试图通过解剖一个县的情况来了解医改相关政策的落实情况。调研组采取了座谈讨论、问卷调查和走访等形式，听取了澄迈县卫生局关于深化医药卫生体制改革工作的进展汇报，召开了由县直医疗卫生机构负责人参加的座谈会，实地调查了澄迈县福山镇卫生院和福山镇敦茶卫生室等基层医疗卫生机构，并对全县全部20所乡镇卫生院和福山镇全部12个村卫生室进行了问卷调查。同时，调研组在海口市召开了由政府办和非政府办社区卫生服务机构负责人参加的座谈会，并实地考察了金贸社区卫生服务中心和滨海公园社区卫生服务站，以分析社区卫生服务机构在落实基本药物制度和药品零加成等相关政策存在的障碍和问题。现将调研结果汇报如下：一、医改重点工作的进展情况澄迈县在2004年被确定为海南省农村卫生管理体制改革试点单位以来，通过纵向整合和资源下移，积极推进农村卫生管理一体化工作，并被《海南日报》和《海南新闻联播》等媒体概括为医改的“澄迈模式”，《人民日报》和中央电视台《聚焦三农》栏目也曾对其作了相应报道。在新的医改背景下，澄迈县的卫生工作取得了一定进展：（一）全县的医改文件已拟定，但尚未正式出台。在2009年4月国家新的医改方案出台后，特别是2009年7月《海南省人民政府关于印发海南省深化医药卫生体制改革重点工作实施方案（2009-2011年）的通知》和2009年9月《海南省深化医药卫生体制改革2009年工作安排》出台后，澄迈县及时召开动员大会，认真学习和领会医改相关文件精神，成立了由县政府常务副县长任组长的县深化医药卫生体制改革领导小组。10月拟定的《澄迈县深化医药卫生改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）》、《澄迈县深化医药卫生改革2009年工作安排》、《澄迈县深化医药卫生体制改革领导小组各成员单位职责分工及办公室工作规则》等，于12月4日经县医改领导小组讨论通过，将于近期由县政府批准后下发实施。（二）新农合覆盖面得到扩大，保障水平进一步提高。2009年澄迈县新农合参合人数为309950人，参合率达到97.21%。及时调整起付线和封顶线，取消乡镇卫生院的住院起付线，并将县级医院和省级定点医院的起付线分别调整为300元和600元，将封顶线由1万元调整为5万元。进一步提高报销比例，让农民得到更大限度的实惠，乡镇卫生院、县级医院和省级定点医院的住院补偿比例分别由原先50%、50%和40%提高到85%、70%和55%。（三）促进基本公共卫生服务逐步均等化相关准备工作已完成，部分项目已展开。一是中央财政、省和县财政分别按人均9元、4元和2元的公共卫生服务经费已基本到位，全县共落实基本公共卫生服务项目专项补助资金600多万元。二是澄迈县已为积极实施促进基本公共卫生服务逐步均等化做了充分的准备工作，但建立居民健康档案等工作尚未展开。三是白内障复明手术顺利推进，全县到10月底共完成筛查病人3600人次，手术1075例；省财政厅和省卫生厅于12月1日联合发文，要求澄迈县2009年完成农村无害化卫生户厕建设5000户；15岁以下乙肝疫苗接种工作目前正在积极开展调查摸底工作。因不是海南省实施农村孕前和孕早期增补叶酸项目、及农村妇女“两癌”检查项目的试点县，澄迈县该两项工作尚未实施。（四）基层医疗卫生服务体系得到进一步强化。一是2009年计划完成2个乡镇卫生院建设项目，计划投资1000万元，目前2个项目都已开工且进展顺利，已拨付工程进度款515万元。二是继续推进县、乡、村管理一体化模式，加强县级医疗卫生机构对乡镇卫生院的业务指导和培训，并对院办院管的村卫生室，实施“六统一”管理模式（即统一机构名称、人员调配、业务管理、药品供应、财务管理、工资发放标准）；对个体办或村办卫生室，实施“三统一”管理模式（即统一机构名称、业务指导、业务用房设置）。三是在县卫生局成立乡镇卫生院会计核算站，设立乡镇卫生院财务专户，统一报账、统一核审、统一建账、统一管理各单位开支，取消卫生院的会计职能。（五）开始积极测算和拟定基本药物制度实施相关政策。作为海南省7个基本药物试点市县（区）之一，澄迈县已起草了2009年基本药物制度工作方案，目前正向有关单位征求意见。并按照省卫生厅的统一部署，对药品实行零差率应补助的金额进行了初步测算。二、面临的突出问题（一）关于基层卫生队伍一是乡镇卫生院人员编制标准滞后，影响基本公共卫生服务项目的开展和相关医改任务的落实。目前海南省乡镇卫生院的编制仍沿用上世纪七、八十年代的编制标准，但目前乡镇卫生院承担的任务与当时有较大区别，现在的乡镇卫生院除承担基本医疗卫生服务的提供外，还提供了大量的公共卫生服务提供、卫生监督、对村卫生室的管理和业务指导等工作，其编制标准应适时调整。二是人员素质偏低，影响卫生服务能力的进一步改善。澄迈县乡镇卫生院在岗人员中，执业医师仅占14%。近三年新进的56名专业卫技人员中，仅有8人有本科学历，其余极大部分仍是大专或中专学历。三是专业卫生技术人员用工制度不完善。澄迈县乡镇卫生院在岗的477人中，自筹经费的聘用制人员占1/3（164人），在调查的福山镇卫生院更是高达62%。这些自筹经费的聘用制人员，都是近年来新招的工作人员，往往呈现学历高、技术能力强等特点，是目前各个乡镇卫生院开展业务工作的生力军。四是如果只对在编人员实施绩效工资，将会引起基层医疗卫生队伍的不稳定。澄迈县乡镇卫生院共有编制392人，但目前在岗人员为477人，超编22%。即使在编人员中，也有10%左右的人员长期不在岗。如调查的福山镇卫生院，编制39人中，就有9人为停薪留职。因此，如按在编人员实施绩效工资改革，一方面会导致非在编人员工资无法解决，另一方面会导致那些停薪留职人员重新回乡镇卫生院领取绩效工资，从而造成基层医疗卫生队伍的不稳定。五是取得医师资格证书时间过长。从参加全国资格考试到取得执业医师资格证书，许多乡镇卫生院反映一般需要约1年时间，时间过长，从而造成了许多本科生无法及时补充到乡镇卫生院临床一线，而只能作为实习生使用，这在客观上也造成了目前乡镇卫生院专业人员队伍的短缺。调研中，也有乡镇卫生院反映医师资格考试标准过高，部分新进入乡镇卫生院的本科生难以通过。（二）关于基本药物制度和药品零加成政策一是地方卫生行政部门仍持观望态度。根据海南省卫生厅的统一部署，澄迈县开始开展研究制订基本药物制度实施方案，及测算药品零加成后所需的资金缺口。但因这二项政策的实施涉及到财政投入的加大或收费标准的调整，而对于基层卫生行政部门又往往觉得力所不能及。因此，尽管被列为省内实施基本药物制度的试点县市之一，但澄迈县仍对如何实施及所需相关配套政策持等待或观望态度。二是非公立社区卫生服务机构实施基本药物制度相关政策仍不明确。座谈中，大家认为如实施基本药物制度和药品零加成，原则上公立或非公立社区卫生服务机构应同时实施，但对在非公立社区卫生服务机构如何实施基本药物制度或药品零加成表示出一定担忧。目前海口市约80%左右的社区服务中心都是非公立，如在缺乏如绩效工资、发展建设投入等配套政策的情况下实施基本药物制度，其正常运行将难以维持。因此，在海南省选择基本药物制度试点时，海口市仅将其所属的乡镇卫生院列为试点对象，而将社区卫生服务机构排除在外。三是基本药物制度的实施将影响村卫生室生存。虽然澄迈县实施了县、乡、村管理一体化，但村卫生室仍是独立核算，其收入来源主要来自于药品加成，政府仅补助每月120元。在对村卫生室的问卷调查时，村卫生室都反映其进药渠道仍是自行购买。因此在乡镇卫生院实施基本药物制度和药品零加成后，由于其药品价格较低，将直接影响到村卫生室的生存和持续发展。即使对于由乡镇卫生院下设的村卫生室，如果其村卫生室工作人员不纳入政府绩效工资发放范围，在实施基本药物制度后也将难以为继。四是政府补助水平应按药品实际加成率测算。虽然国家规定的药品加成率为15-20%，但许多乡镇卫生院的实际加成率远远高于这一水平。海南省对乡镇卫生院的实际加成率进行了测算，自2007年以来一直稳定在30%左右，调研中个别乡镇卫生院反映其加成率甚至达到60%以上。因此在实施药品零加成后，在药品收入仍是其主要收入来源的情况下，政府补助水平如按15%加成率测算，将会使所有乡镇卫生院的生存举步维坚。五现行基本药品目录品种将在一定程度上影响乡镇卫生院的运行。根据海南省卫生厅测算，自2007年以来，乡镇卫生院307种基本药品收入在总药品收入中约占60%左右，因此如乡镇卫生院全部配备使用基本药物，将在一定程度上影响乡镇卫生院的运行。另外，部分中心卫生院反映，其承担的任务与普通乡镇卫生院有所区别，中心卫生院更多地承担了基本医疗服务提供的职责，因此其药品配备范围应有所区别。（三）关于基层医疗卫生机构运行机制改革一是基层卫生行政部门和乡镇卫生院管理人员对运行机制改革缺乏紧迫感。近年来，随着新农合制度的实施和政府对乡镇卫生院投入的加大，乡镇卫生院的软、硬件都得到极大改善，其业务量和业务收入水平都有了大幅提升。因此，部分基层卫生行政部门和乡镇卫生院管理人员认为，目前乡镇卫生院正处于快速发展期，当前要解决的应是人才和技术问题，而不应是进行内部运行机制改革。二是乡镇卫生院业务量和费用的快速攀升亟需内部运行机制改革。自2007年到2008年，澄迈县乡镇卫生院门诊人次增长23%，业务收入增长25%。乡镇卫生院业务量和费用的增长，既有因新农合建立后医疗服务需求释放的原因，但也不排除部分乡镇卫生院存在的不合理医疗等因素。如需保持新农合制度的可持续发展和让农村居民从农村卫生改革中真正受益，迫切需要对乡镇卫生院的内部运行机制进行改革，改革其“以药补医”的运行机制和以提供基本医疗服务为主的服务提供模式，真正使居民得到实惠。三是基层卫生机制改革需要综合改革，整体推进。对基层医疗卫生机构内部运行机制进行改革，必须有一个总体的方案，有相配套的政策全面实施，而不能某项政策先行。如实施基本药物制度，必须以财政投入的加大为前提；实施绩效工资制，必须以合理定编为前提等。（四）关于公共卫生服务提供一是公共卫生经费拨付过迟影响公共卫生服务的提供。虽然各地都已经开展了相关的基本公共卫生和重大公共卫生服务项目，但各级财政拨付的经费到年底才陆续到位，这在一定程度上影响了工作的开展。因此从调研情况看，除上级强制要完成的工作任务外，其余公共卫生服务项目开展相对滞后。二是公共卫生服务经费难以弥补其提供成本。虽然各级财政投入的公共卫生经费为人均15元，但远远不能弥补其成本支出。例如，对于建立健康档案而言,如建立信息化的健康档案所需的设备、网络维持费用等一项的成本就不止15元,但如建立纸质版的健康档案实际意义又不大。三是公共卫生服务项目开展缺乏配套的运行管理经费。随着各项基本和重大公共卫生项目的逐步展开，对这些项目的组织和管理任务将越来越重，这不仅涉及到卫生行政部门，也涉及到相关的专业机构，如妇幼保健院、疾控中心等，对其相应的管理经费支出仍缺乏明确的规定。三、思考和建议（一）加强对地方医改工作的领导一是提高地方卫生主官参与和领导医改的积极性和主动性。虽然各项医改政策的落实需要相关部门配合，但各级卫生行政主管对医改的认识及其参与的主观能动性是关键。特别是近年来，有些地方的卫生局局长来自于乡镇干部或其它局，以及干部调整较为频繁，其对医改工作背景、目标和方向的认识上仍存在着一些模糊观念，因此仍应继续加大医改的宣传、培训力度，进一步提高对深化医改重大意义的认识。建议由卫生部直接组织对全国2800多个县市卫生局长进行医改相关政策培训。二是切实提高对医改目标的认识。必须明确医改的目标是保护广大人民群众的健康权益，让人民群众从医改中得到实惠。医疗卫生机构的改扩建、人才引进和设备更新等，只是为实现这一目标而采取的有效途径，但不能作为医改的最终目标，这是各级卫生行政部门和医疗卫生