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1海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理工作执行情况现场督导检查工作手册一、检查单位每年市县（区）随机抽查辖区内承担基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院，抽查单位数量根据各级工作要求决定。二、检查内容与方法（一）健康管理工作进度检查查阅最近月份的基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2013年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表，核查建档、健康体检与随访管理人数，了解健康管理工作进度，计算当地2013年健康管理目标完成率和健康体检率（详见附件1），并将3个基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理工作进度核查汇总表》（附件4-1）（二）健康管理档案真实性核查采用等间隔抽样方法，从各个行政村（居委会、连队）2013年健康管理登记表（没有健康管理登记表单位从花名册），各随机抽取10至15名老年人、高血压和糖尿病患者名单，采用《2013年老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查记表》（附件2）核实其有无纸质健康管理档案资料，计算健康管理档案真实比例,并将基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理档案真实性核查汇总表》（附件4-2）2（三）健康管理工作质量核查采用等间隔抽样方法，从健康管理登记表中（没有健康管理登记表单位从花名册或健康档案袋抽查），随机抽查当地各行政村（居委会、连队）2013年已开展健康管理的老年人、高血压和糖尿病患者（方法同以上的档案真实性核查），采用健康管理核查表（详见附件3-1、3-2、3-3），通过电话或入户方式进行核查，各找出10份不失访的档案，核查其健康管理工作真实性与规范性（检查指标与要求详见附表3），最后将检查结果汇总在规范管理核查情况统计表里（附件4-3、4-4、4-5），计算健康管理真实比例、规范管理率和血压（血糖）控制率等。3附件1海南省老年人与慢性病患者健康管理工作进度核查表检查单位：市（县、区）卫生院（医院、社区卫生服务中心（站））核查市县与基层医疗机构基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2013年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表中健康体检与管理人数是否一致，了解当地健康管理工作进度，并将检查结果填写在以下空格。一、2013年本地区全年老年人健康管理任务数量人，截止.月底（最近月份）报表，建档管理老年人人，开展健康体检老年人人，年度健康管理目标任务完成比例%（健康体检老年人÷年度健康管理任务数量×100%）；各行政村（居委会）“健康管理登记表”体检人数合计人，与报表报告数据是/否相符。二、2013年本地区全年高血压患者健康管理任务数量人；截止.月底（最近月份）报表，建档管理高血压患者人，开展健康管理患者人，年度管理目标任务完成比例%。报表报告健康体检患者人，占全年任务的%，报告随访人数人，占全年任务的%；各行政村（居委会）“患者健康管理登记表”记录体检人数合计人，与报表报告数据是/否相符，记录随访人数合计人，与报表报告数据是/否相符。三、2013年本地区全年糖尿病患者健康管理任务数量人；截止.月底（最近月份），建档管理糖尿病患者人，开展健康管理患者人，年度管理目标任务完成比例%。报表报告健康体检患者人，占全年任务的%，报告随访人数人，占全年任务的%；各行政村（居委会）“患者健康管理登记表”记录体检人数合计人，与报表报告数据是/否相符，记录随访人数合计人，与报表报告数据是/否相符。检查日期：年月日检查员（签名）4附件2海南省老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查记录表检查单位：核查档案类型：检查日期：年月日检查人：编号住址姓名档案号健康档案2013年体检记录表2013年随记录表是否真实各注有无有无有无是否1234567891011121314151617181920注：①核查档案种类填写“老年人”、“高血压”或“糖尿病”；②住址简单填写行政村或居委会称；③根据现场核查情况在相应档案资料表格中的“有”、“无”选项打处“√”；④只要有健康档案，均判断为真实。5附件3健康管理核查表附件3-1老年人健康管理核查表说明：1.每家机构至少随机抽查10份不失访65岁及以上老年人的健康管理档案，核查2013年开展的老年人健康管理记录。2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）—1.2档案编号—1.3姓名—1.4性别①男②女1.5联系方式—2老年人健康体检记录规范性核查2.12013年是否接受健康体检服务①是②否（视为不规范）2.2健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）2.3是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）：①有②没有（视为不规范）2.4健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估⑤生活方式⑥视力、听力和运动功能⑦心、肺、腹部检查⑧空腹血糖⑨血常规和尿常规⑩肝功能和肾功能⑾血脂⑿心电图⒀主要用药情况⒁健康评价⒂健康指导2.5老年人健康体检记录是否规范①规范②不规范检查人（签字）：检查时间：6附件3-2高血压患者健康管理核查表说明：1.随机抽取2013年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查服务对象是否失访。第二步对不失访的对象，核查其健康档案的真实性。第三步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求，查对2013年度内最后一次随访的血压记录。2.每家机构至少随机抽查10份不失访健康管理档案。根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）—1.2档案编号—1.3姓名—1.4性别①男②女1.5联系方式—1.6患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他2高血压患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？①高血压②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况2.4高血压患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）①是②不是（收费金额及原因：）3.3没做体检的原因是7①没接到通知②没时间③没必要④其他3.4您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2013年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导3.6高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实4高血压患者健康管理档案规范性性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）4.22013年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范,注：高血压体检没有辅助检查要求。）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2013年没有体检4.3纳入高血压患者管理时间年月日2013年记录中面对面随访次数次（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到2011年国家规范要求次数（至少每3个月随访1次，两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月。）②没有达到2011年国家规范要求次数③没有随访4.42013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名4.52013年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊①是②否（视为不规范）4.62013年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)：4.7高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范4.82013年最近一次随访血压是否达标(140/90mmHg)①是②否检查人（签字）：检查时间：8附件3-32型糖尿病患者健康管理核查表说明：1.随机抽取2013年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2013年内最后一次随访的血糖记录。每家机构至少随机抽查10份不失访健康管理档案。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，患者血糖控制是否达标。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）—1.2档案编号—1.3姓名—1.4性别①男②女1.5联系方式—1.6患病情况①糖尿病②糖尿病和高血压③其他2糖尿病患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？①糖尿病②糖尿病和高血压③不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况2.4糖尿病患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）①是②不是（收费金额及原因：）93.3没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他3.4您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2013年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）①询问症状②测量空腹血糖③测量血压④询问用药情况⑤询问饮食情况3.6糖尿病患者健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访4糖尿病患者健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）4.22013年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范。注：除血糖要求测定外，没有其他辅助检查要求。）①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测⑧2013年没有体检4.3纳入糖尿病患者管理时间年月日2013年记录中面对面随访次数次①达到2011年国家规范要求次数（至少每3个月随访1次，两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月。）②没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范）4.42013年最后1次面对面随访记录中填