海口市2011年基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案

海口市2011年基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案非传染性预防控制科前言根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》(卫妇社发[2009]70号)和《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》及《海南省实施基本公共卫生服务项目老年人保健工作实施方案》的要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。一、项目目标通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病及伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。2011年，老年人健康登记管理率城乡分别达60%和30%，老年人规范管理率达60%以上。每年为管理的65岁以上老年人做1次全面的健康检查。二、项目实施对象全市65岁及以上的常住居民三、项目范围与内容要求（一）项目范围全市4个区及乡镇卫生院（二）项目内容1、人员培训市级培训4期，培训对象为区级疾控、全市基层医疗机构老年人健康管理人员；区级培训1期，培训对象为辖区内基层医疗机构的医护人员。2、老年人健康管理根据《老年人健康管理服务规范》对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，健康危险因素调查和体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。（1）体检服务包•一般检查：身高、体重、血压、听力、视力和口腔。•实验室检查：血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、B超（肝胆脾）、心电图、肝功能、肾功能和胸片检查。（2）健康生活方式和健康状况评估包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。（3）告知体检结果并进行相应干预对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访；告知进行下一次健康体检的时间。（4）开展健康教育对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。（三）服务流程根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·测量身高、体重、血压等·进行一般体格检查·视力、听力和活动能力的一般检查2.检测空腹血糖3.询问生活方式·吸烟·饮酒·体育锻炼·饮食4、询问既往健康状况·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查对所有居民：1、告知健康体检结果2、进行健康教育·危险因素干预·疫苗接种·骨质疏松预防·预防意外伤害3、告知下次年检时间（四）服务要求1、各基层医疗卫生单位要与居（村）委会、街道办事处、镇政府、民政部门协作，掌握辖区内常住人口中的65岁以上老年人基本资料，并登记造册。2、各区卫生局、各基层医疗卫生单位要通过各种形式广泛宣传发动，积极组织做好体检工作。3、各基层医疗单位如存在设备、技术等方面限制而不能开展的体检项目，可自行联系并将病人带到有能力体检的医疗单位检查。4、辖区内居民应尽量选择辖区范围内的基层医疗卫生单位进行体检。5、预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构免费接受每年1次全面的健康体检，并进行登记动态管理。对高血压患者、糖尿病患者每年进行4次面对面的随访；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理者（含行动不便以及卧床老人）每年至少进行4次面对面的随访。6、每次健康检查后及时将相关信息按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》中城乡居民健康档案的有关要求，并及时记入健康档案。四、项目组织与实施（一）组织形式市卫生局成立海口市老年人健康管理项目工作领导小组，负责项目的领导与协调；领导小组下设办公室，办公室设在市疾控中心，具体负责项目的日常管理和技术指导；镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构为具体执行单位。（二）职责与任务1、市、区卫生行政部门全面负责项目的组织实施与协调工作，包括负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传。2、市、区疾控中心具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。3、社区卫生服务机构、镇卫生院、村卫生室负责项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作，并承担老年人健康体检中相关辅助检查等工作；负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成附表1、2的填写，及时将相关信息记入健康档案。五、执行时间2010年11月30日至2011年9月30日六、项目督导与评估（一）督导考核组织市、区卫生局要将基本公共卫生服务均等化将老年人保健项目实施纳入重点卫生工作目标考核内容，纳入市、区疾控中心和基层医疗卫生机构工作任务和绩效内容；各区卫生局负责辖区督导工作的动员、组织、实施；疾控中心做好技术指导工作和辖区的督导工作。市疾控中心负责统一督导考核方法与标准，年底全市统一考核，具体考评结果和经费安排挂钩。市级督导：由市卫生局组织对各区工作进行督导。全年至少4次，以抽查的形式进行，覆盖4个区。市疾控中心做好现场调查、资料统计汇总及质量控制等工作。区级督导：由各区卫生局组织对辖区的社区卫生服务机构、乡镇卫生院、农场医院、村卫生室等基层医疗机构开展督导。全年4次，半年1次全覆盖。各区疾控做好现场调查、资料统计汇总及质量控制等工作。（二）督导考核内容项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、老年人保健的数量和质量、服务效果、居民满意程度等。（三）主要评价指标1、2009年度老年人健康登记管理率城乡分别达60%和30%；老年人健康登记管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。2、老年人健康规范管理率达50%以上；老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。