消化系统疾病病人的护理

第四章消化系统疾病病人的护理第一节概述[学习目标]1、了解消化系总论概述。2、熟悉常见症状体征。3、掌握护理诊断及措施。[教学时数]2学时[概述]组成：主要包括食管、胃、肠、肝、胆囊、胰腺以及腹膜、肠系膜、网膜等。功能：(1)消化、吸收(最重要)(2)尚能分泌多种激素，调节机体生理功能。(3)参与机体免疫反应，有一定清除有害物质和致病微生物的能力。疾病特点：(1)包含器官多，且与外界沟通，发病率较高。(2)病因非常复杂，可有一种或多种病因。(3)多数呈慢性病程，易造成消化功能障碍。(4)急性变化如出血、穿孔、肝衰、急性胰腺炎等可致死。(5)与其他系统、器官密切联系，也可引起消化系统病变等。护理要点：(1)强调整体，关注心理护理，因发病与精神密切相关。(2)发病与饮食密切相关，故饮食护理也为重点之一。(3)许多药物对胃肠道、肝有损害，应注意药物适应症、副反应和禁忌症。(4)密切观察病情，防治并发症。简述现代医学在消化系统的进展，对护理要求更高，如特殊检查前的心理护理，术前、术后护理、饮食限制、服药指导、用物准备等。[消化系统的结构功能]（略P188—190）强调：（1）胃四种细胞的分泌物质及功能（2）上、下消化道的分界线（3）肝脏的血供特点及肝脏的主要功能（4）胰腺的内、外分泌两种功能[消化系统疾病病人的护理评估]（略190—192）第二节消化系统常见症状体征及护理一、恶心与呕吐：两者可单独发生，但多数先有恶心，继而呕吐。恶心(nausea)——为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐先兆。但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐(vomiting)——是胃或部分小肠的内容物，经食道、口腔而排出体外的现象。可排出胃内有毒物质，对人体有保护作用，但持久而剧烈的呕吐又可引起脱水，电介质紊乱及营养障碍等不良后果。[病因]按发病机制可分类：1、胃、肠源性呕吐：①胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻等。②肠道疾病：阑尾炎、肠梗阻、肠炎、腹型过敏性紫癜等。2、反射性呕吐（1实际也是，因其病因明确、表现典型而单列）①咽部受刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等②肝胆胰疾病：急性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化等③腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎④其他：如肾、输尿管结石、肾盂炎、盆腔炎、心梗、心衰、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等。3、中枢性呕吐：①颅内感染②脑血管疾病③颅脑损伤④癫痫，特别是持续状态⑤其他：如各种疾病引起脑水肿均可（肝昏迷、尿毒症等）⑥药物：如抗癌药、洋地黄、吗啡等因兴奋呕吐中枢所致4、神经性呕吐：如胃肠神经症、神经性厌食等呕吐中枢：位于延髓，有两个功能不同的机构：1、神经反射中枢：即呕吐中枢（Vomitingcenter）位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠脉以及化感器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作。2、化学感受器触发带（chemoreceptortriggerzone）位于延髓第四脑室的底面，不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受各种外来的化学物质或药物（如吗啡、洋地黄等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此发出神经冲动传至呕吐中枢再引起呕吐。[护理评估]呕吐临床观察内容及病变：1、呕吐时间：①晨间呕吐——慢性胃炎、妊娠、早期尿毒症、鼻窦炎等；②傍晚或夜间呕吐——幽门梗阻③停经后呕吐——早期妊娠④服药后不久呕吐——药物反应或中毒⑤不洁饮食后呕吐——急性胃炎、食物中毒2、与进食的关系:无关——中枢性呕吐有关——胃源性呕吐：食后不久即吐：胃十二指肠炎食后6小时以上：幽门、肠道梗阻3、呕吐特点:①中枢性呕吐：无恶心，呈喷射状，顽固性，呕后不感轻松，常伴剧烈头痛。密切观察瞳孔、神志、生命体征等。②胃源性呕吐：伴恶心，吐后轻松感，可暂缓解。4、呕吐物性质：①量：大——幽门梗阻、急性胃肠炎；小——神经性呕吐②气味：带发酵腐败气味——幽门梗阻、胃潴留；粪臭味——低位小肠梗阻；苦味——十二指肠壅滞症③内容物：胆汁——梗阻平面多在十二指肠乳头以下；鲜血——食管静脉曲张破裂④颜色：咖啡样——溃疡病；绿色——十二指肠梗阻；棕黑色——急性胃扩张5、伴随症状：①伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、急性中毒等②伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症③伴头痛、喷射性呕吐：颅内压增高、青光眼④伴眩晕、眼球震颤者：前庭器官疾病⑤用某些药物后：如抗癌药等，为副作用⑥已婚育龄妇女，在早晨呕吐应注意早孕鉴别点胃、肠源性呕吐中枢性呕吐病因与进食关系恶心呕吐状态呕后感觉持续时间伴随症状胃肠疾病有关有常缓慢呕出吐后轻松感吐后可暂缓解常伴腹痛、腹泻颅内疾病无关无喷射状呕后不感轻松顽固性常伴头痛[常用护理诊断]（参见P194—195，略）1、有体液不足的危险/与大量呕吐导致失水有关或潜在并发症:电解质紊乱2、营养失调:低于机体需要量/与慢性反复呕吐有关3、活动无耐力/与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关4、焦虑/与频繁呕吐、不能进食有关5、有窒息的危险/与呕吐物吸入有关第十三节上消化道大出血（uppergastrointestinalhemorrhage）[学习目标]1、掌握定义、主要病因。2、熟悉临床表现及诊治要点。3、掌握主要护理诊断及护理要点。4、能结合典型病例按护理程序制定完整护理计划。5、对模拟病人能进行保健指导。[教学时数]2学时上消化道出血——系指Treitz（屈氏）韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血。大量出血——一般指在短期内（数h）失血量1000ml或循环容量的20%，临床表现呕血和/或黑便，常伴有血容量减少引起急性周围循环衰竭，重者不及时抢救可危及生命。[病因]上消化道疾病及全身性疾病均可引起，临床上最常见的病因是消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，急性胃粘膜损害和胃癌，详见P242，略。[临床表现]一般取决于病变性质、部位、出血量与速度。与出血前全身状况如有无贫血、心、肝肾功能有关。(一)呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。呕血——当上消化道出血时，胃内或反流入胃的血经口呕出为之。出血部位在幽门以上者常伴呕血，若出血量少、速度慢亦可无。反之幽门以下如出血量大、速度快，可因血反流入胃内引起恶心、呕血。总之，上消化道出血均有黑粪，但不一定有呕血，而呕血者却一定有黑粪。呕血的颜色取决于出血量和速度，大量而快速，在胃停留时短，呈鲜红色或血块，少而慢出血，血在胃内停时长，经胃酸作用形成正铁血红素所致咖啡色或棕褐色。出现呕血，说明胃内储积血量至少达250～300ml。黑粪——血红蛋白的铁质经肠内硫化物作用形成黑色硫化铁使大便呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大、血在肠内推进快，可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。（呕血几乎均伴黑便，而黑便不一定伴呕血；上消化道两者有之，下消化道可仅有黑便）呕吐物及黑便OB呈强阳性。(二)失血性周围循环衰竭：急性大量失血由于循环血容量迅速减少所致。一般表现为头昏、心悸、乏力、突然起立可晕厥、口渴、肢体冷感、心率上升，BP偏低等。严重者呈休克状态：如烦躁不安或神志不清，四肢湿冷，面色苍白、唇绀、呼吸急促，血压下降（SBP80mmHg），脉压差变窄（25～30mmHg）及心率增快（120次/分），若处理不当可致死亡；休克未改善时尿量减少，若补充后尿量仍不增加甚至无尿，急肾衰。本症程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。出血量1000ml且速度快者，由于循环血容量急剧减少，回心血量不足，导致心排出量降低（P243略）(三)发热：大出血后，多数在24h内出现低热，一般38.5℃，3～5天。原因不清，可能与血循量减少、急性周围循环衰竭，导致体温中枢功能障碍、贫血等有关。注意寻找有无感染因素。(四)氮质血症：上消大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。其次，出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，是BUN增高的又一原因。一般于一次出血后数小时BUN开始上升，约24～48小时达高峰，大多不超出6.7mmol/L(大专14.3mmol/L或40mg/dl)3～4天后降至正常。若BUN增高持续超过3～4天，无明显脱水或肾功不全表现，则提示有继续出血或再出血。如无出血，且容量已补足而尿量仍少，是否已肾衰。(五)血象；上消大出血后，均有急性失血性贫血，早期无变化，经3～4h后因组织液渗入血管内，使血稀释才现贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24h内网织红细胞即可增高，出现后4～7天可高达5～15％，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。WBC在出血后2～5h升高，可达（10～20）×109/L，血止后2～3天才恢复正常，脾亢可不升高。[实验室及其他检查]1、实验室检查：BloodRT、PC、Hb浓度、血细胞比容、肝肾功能、OB等，有助于估计失血量、观察有无活动性出血，判断疗效及协助病因诊断。2、胃镜：出血后24～48h内紧急检查，可直接观察出血部位、明确病因（是诊断首选方法），同时对出血灶进行止血治疗。3、X线钡剂检查：目前主张在出血停止且病情基本稳定数天后进行。4、其他：选择性动脉造影（DSA）、吞线实验等。（P244）[诊断要点]（一）确诊：1、呕血、黑便、休克等临床表现。2、OB强阳性，Hb、RBC及血细胞比容下降。以上二点可作出诊断。3、必要时器械检查可明确出血部位原因。注意鉴诊：1、早期识别：先休克而未见呕血黑便，应与内出血及其他休克鉴别，及早直肠指检。2、排除消化道以外的出血因素：①排除来自呼吸道出血：呕血与咯血鉴别。②排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问及局检。③排除进食引起的黑便：动物血、铁或铋剂等；注意病史。(二)出血量的估计：（P246）出血量5ml,OB阳性。出血量50～100ml,出现黑粪，其持续时间取决于排便次数，1次/日可约3天后恢复正常。胃内积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量在400ml以下时，因组织液及脾储血补充血容量，一般无全身症状。出血量400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等。出血量1000ml(短期内)，可出现周围循环衰竭表现。(三)病情观察及判断出血是否停止：观察要点：(1)呕血、黑粪的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）(2)神志变化。(3)生命体征。(4)每小时尿量。(5)肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。(6)周围静脉尢其是颈静脉充盈情况。下列情况应考虑继续出血或再出血：(1)反复呕血或黑粪次数增多，粪质稀薄，呕血色转鲜红，黑粪变暗红，伴肠鸣音亢进。(2)经足量扩容，休克表现（急周循衰竭）未见好转。(3)血RBC、Hb浓度，血细胞比容继续下降，而网红、BUN持续增高。（BUN在补液与尿量足够情况下，持续或再次增高）[治疗要点]抗休克，迅速补充血容量是放在一切措施首位。（最主要、最关键）。(一)一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，防止吸入性窒息，必要时给氧，活动性出血期间禁食，密切观察病情（如上），必要时心电监护。(二)扩容：1、迅速建立静脉通路，保持输液通畅。2、先生理盐水或林格氏液，后中分子右旋糖酐或血浆代用品，立即配血，尽早输血，最好保持Hb不低于90～100g/L。3、先粗针头快速给液，先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。避免过多过快引起急性肺水肿；对老年人和心血管者尤需注意，必要时根据CVP调节滴速。4、肝硬化宜输新鲜血，因库血含氨、K+高，易诱发肝昏迷。(三)止血措施：1、药物止血治疗：(1)去甲肾8mg加1000ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃，适用消化性溃疡。(2)抑制胃酸分泌药：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH6.0时才能有效发挥。相反，新形成的凝血块在PH5.0的胃液中会迅速被消化。因此抑制胃酸分泌提高胃内PH在理论上有止血作用。临床上对消化性溃疡和急性胃粘膜损害所引起的出血，常规给