消化系统疾病的诊断

消化系统疾病的诊断三、消化系统205、腹部透视和腹部平片最常用于哪些情况？有何表现？腹部透视和平片除可用于观察金属避孕环、胎儿位置和形态及误咽不透X线异物外，最常用于观察某些急腹症、血尿或腹部肿块。一般急腹症病人多先采用腹部透视，必要时再拍腹部平片进一步观察。由于腹部照片显示的影像较透视清楚，故观察腹部异常钙化和腹部实质性脏器时需照腹部平片。在分析腹部影像时应重视观察一下X先征象：（1）肠管外异常气体：最常见者为膈下游离气体，多为胃或十二指肠溃疡穿孔所致。肿瘤、炎症、外伤等也可引起胃肠道穿孔。多数胃肠道穿孔因有腹腔游离气体而产生典型的气腹X线征，但少数情况下也可无气腹的X线表现。有人经试验证明，腹腔内有1ml游离气体在X线上即可能显示，但这和一些条件有关，并不是在任何条件下都能在X线上看到。必要时可拍右侧朝上的水平投照腹部平片。注意不要将间位结肠、横膈误为气腹。此外某些腹腔脓肿、较大的穿通性溃疡等也能引起限局性的肠管外气体影。（2）肠关内气体分布异常及液体淤积：注意有无肠管异常胀气和气液面，这在肠梗阻的诊断与鉴别诊断中有重要意义。机械性肠梗阻时，梗阻部位以上的肠管胀气并有阶梯状气液面；麻痹性肠梗阻时，从胃到大肠均可充气扩张。一些腹腔脏器炎症引起的反射性肠淤张多累及病变附近的肠管，在诊断肠梗阻时还要注意有无绞窄征象。（3）肝、脾、肾的轮廓、大小及位置：肝、脾较明显的增大往往在腹部平片上可以显示。肝大可见于恶性肿瘤、包虫、囊肿及海绵状血管瘤等。脾大见于门脉高压症、恶性淋巴瘤、网状细胞肉瘤等。肾脏除可增大（见于肾积水、囊肿、肿瘤等）外，还可以缩小（如萎缩肾）。肾下垂病人的肾脏位置较低、移动度大。肝、脾、肾外伤等都可以表现为轮廓模糊，肾周围炎症也可有此表现。（4）腰大肌影的变化：除常见的腰椎结核可引起腰大肌影增宽外，腰大肌影消失可见于肾周围脓肿、肾恶性肿瘤（有人腰告50%腰大肌影消失）、后腹膜肿瘤等。（5）有无密度普遍增高或异常肿块影：大量腹水可使腹部密度均匀一致的增高，如并存腹腔游离气体可显示一大气液面。但巨大卵巢囊肿也可有类似表现，要注意鉴别。异常肿块表现为限局性的密度增高，有时可见其边缘。（6）有无异常钙化：最常见的腹部钙化影有泌尿系结石、腹腔淋巴结钙化、胆结石等。有些病变的钙化影有一定特征。如某些肾结石表现为肾盂区鹿角形钙化影，膀胱结石可成分层状的圆形或椭圆形钙化影，淋巴结钙化可表现为多数密度不均形状不规则的斑点状影，畸胎瘤可见牙齿和骨骼影等。有人提出，按解剖部位分析，肝脏的钙化影可见于包虫、海绵状血管瘤（呈圆形钙化影）；脾脏的钙化影可见于脾动脉瘤、静脉血栓及结核；肾脏的钙化影可见于结石、囊肿（3%）、恶性肿瘤（21%）、结核；肾上腺的钙化影可见于假性囊肿、包虫性囊肿、淋巴管瘤（约16%，钙化影呈圆形）、阿狄森氏病（25%可见钙化）；胰腺的钙化影可见于炎症（30-50%有结石）、囊肿（可呈环状钙化）、郎罕氏岛腺瘤（可呈卵壳状钙化）；后腹膜的钙化影可见于畸胎瘤、结核；胃的钙化影可见于平滑肌瘤（4%钙化）；胆囊的钙化影见于结石；腹腔的钙化影可见于淋巴结结核、大网膜钙化及石胎；小骨盆腔的钙化影可见于子宫肌瘤、卵巢肿瘤、附件结核等，前列腺结石也可钙化。（7）腹侧壁腹膜外脂肪层消失：此征可见于腹膜炎，但只有照片质量良好时才能观察。（8）骨骼有无异常：腹部脏器的某些疾患与骨骼系统有密切关系，如肾结核可合并脊柱结核，内脏的恶性肿瘤可发生骨转移，某些泌尿系结石是全身代谢性疾病的一个表现，因而可同时合并有骨骼改变（例如甲状旁腺机能亢进）。（9）横膈有无异常：注意其位置、活动及轮廓。此外，下叶大叶肺炎可表现出类似急腹症的症状。因此在腹部透视的同时观察肺野，有时是必要的。206、腹部透视和腹部平片上有哪些现象容易导致误诊？进行腹部透视和分析腹部平片时，由于责任心不强、对于正常影像不熟悉、检查不全面、对于异常表现理解不正确、对于临床了解不全面等原因，可以发生漏诊或误诊。在这里谈一些根据实例总结出的体会和教训。（1）消化管穿孔：横膈下游离气体是消化管穿孔的一个征象。有时可将急性腹痛病人的胃泡、间位结肠、横膈的前后重叠现象误认为是膈下游离气体；反之也可将急腹症病人的游离气体误认为是间位结肠、胃泡。什么是膈下游离气体的X线表现呢？①横膈下出现镰状气体阴影，其上为较薄的横膈（厚度约为1-2mm）；②气体位置随体位变化而变化；③在短期观察过程中可增多。（2）肠梗阻：肠管内出现气液面多是由于肠内液体成分增加以及肠管通过障碍。有时可将正常肠壁误认为是气液面，也可将清洁洗肠后或腹泻病人的肠内气液面误认为肠梗阻。肠管内的气液面有何表现呢？①气液面平行于地平面，不管体位向左或向右倾斜液平面始终保持与地面平行；②身体摇动时可见气液面振动；③病理性气液面常为多发。（3）膈下脓肿：有时可将左膈下脓肿误认为胃泡，或将右膈下脓肿误认为肝脓肿。口服钡剂观察可鉴别左侧膈下脓肿与胃泡。右侧膈下脓肿与肝脓肿的鉴别应结合临床症状。（4）消化管内异物：判断有无消化管内异物时应注意吞下异物的性质和时间，否则也能发生误诊。如曾有一人误吞假牙，经不同医师几次腹透均认为假牙在消化管内，经腹部照片证明透视下看到的不透X线阴影不是假牙而是腹腔钙化。（5）腹部肿物：有时可将胃误认为左腹部肿物，也可将结肠内容物误认为胆囊。再次拍片时这些影像的位置和形态可有差别，故可以用此法鉴别。还可将皮肤上软组织肿物误认为腹内病变。例如有一个病人经几个医院多次照片均认为右肝区有一圆形阴影，后证明为背部软组织肿物。也有将结肠肠壁误认为胎儿骨骼影的。这种误诊虽不多见但确实存在，这往往是照片质量较差造成的。透视时遗漏避孕环往往由于暗适应不好，检查草率造成，因此应在暗适应良好的情况下透视。对于腹壁较厚着可在腹部适当加压，以利观察。产科的误诊在此不详细讨论。207、哪些疾病可在新生儿腹部平片上发现异常？新生儿腹部平片对于先天性消化管异常的诊断有价值。Gross氏认为幽门狭窄及先天性肠梗阻的临床诊断需要在出生24小时后确定，而X线检查可以更早些时间作出诊断。为了认识新生儿腹部平片的异常征象，了解新生儿腹部平片的特点是必要的。正常新生儿腹部平片有以下特点：（1）新生儿出生后15分钟胃内充气，1-3小时小肠充气，3-8小时结肠充气，4-15小时乙状结肠和直肠充气。（2）结肠在腹部的周围，结肠内可见斑点状阴影，约有半数可见结肠袋。小肠克氏邹壁不发达，不能区分十二指肠、空肠和回肠。（3）腹脂线细，与充气肠管重叠。下列病变可在新生儿腹部平片上发现异常征象：（1）食管闭锁：胃肠道内可无气体。（2）新生儿消化管穿孔（先天性消化管肌层缺欠及急性溃疡）：可见膈下游离气体。（3）幽门狭窄：胃扩大充气，肠管内不充气或气体较少。（4）十二指肠闭锁：可见充气双球征，其他肠管不含气。（5）肠回转异常：可见充气双球征和下部气体减少。（6）先天空肠闭锁及狭窄：闭锁以上肠管内充气并有气液面。（7）胎粪性腹膜炎：可见肠胀气及气液面，并可见钙化。（8）肠套叠：可见肠胀气及气液面，但新生儿肠套叠较少见。（9）巨结肠：可见肠淤张。（10）肛门闭锁：倒立侧位上可见直肠末端呈盲端。208、上部胃肠造影检查应注意什么问题？在胃肠造影检查中，检查方法很重要。检查方法不合适往往不能发现病变或不能确定病变性质。近年来由于造影剂改进、低张力及双重造影的开展、X线诊断机器的进步，消化道肿瘤的X线诊断水平（特别是胃癌的诊断水平）已有明显提高。这些进展又促进了X线检查方法的改进。这里不系统谈上部胃肠造影的检查方法，只从我们的实际出发谈几点上部胃肠X线检查的注意事项：（1）要亲自询问病人，做到调制钡剂和检查时心中有数。通过问诊大致判断病变是在食管，还是在胃或十二指肠，并大致判断疾病性质。（2）检查时摆好医生和病人的位置，以病人舒适、医生得力为原则。（3）抓好头一、两口钡剂检查。因为这时上部胃肠紧张力好，分泌少，往往病人较容易配合。（4）一般部位系统查，不走过场；重点部位反复查，不流于形式。所谓系统查是从食管到十二指肠各部分都查到，重点部位是指病变好发部位而言，如食管中段、贲门、胃小弯、胃窦、十二指肠球等部位。难查部位要克服困难力争查清，如贲门。（5）寻找病变要充分利用体位和多轴透视。鉴别诊断除应从各方面观察外，还要用同一体位反复观察（如胃窦炎和浸润型胃窦癌的鉴别）。（6）触诊要做到手到眼到，观察粘膜皱壁和半充盈、全充盈都要使用触诊方法，特别是对粘膜皱壁的观察。（7）发现难以解释的X线征象时，要想想再查，必要时复查。（8）复查的目的是看上段排空和下一段充盈。为了鉴别功能和器质病变，做好复查十分重要（如有无幽门梗阻）。（9）对于不常用的体位的正常象，要在自己实践中摸索经验。（10）做到透视与照像结合，最可靠的是透视下观察到的病变在照片上能够证实；在照片上显示的病变透视下也能看得到。初学的同志往往是透视看到病变而照片上显示不出来，或照片上显示了病变而透视时却未发现。此时不要主观武断，应耐心检查，将两者统一起来。209、上消化道造影时怎样鉴别功能性和器质性变化？上消化道X线检查中有时可将功能性改变误认为器质性病变。我们在工作中常见到以下几种情况：（1）将会厌溪和梨状窝内少许造影剂存留误认为阳性会厌征；（2）将食管膈上壶腹误认为食管裂孔疝；（3）将胃小弯特别是幽门前蠕动波误认为龛影；（4）将胃窦痉挛误认为胃窦狭窄；（5）将胃窦小弯或大弯限局性收缩误认为充盈缺损；（6）将无力型胃误认为胃下垂；（7）将瀑布状胃误认为胃扭转；（8）将十二指肠球充盈不够或收缩状态误认为十二指肠球变形；（9）将十二指肠球后部充盈不够误认为球后狭窄；（10）将十二指肠降部功能性淤张误认为十二指肠动脉压迫症或误认为因其远侧器质性狭窄所致。在鉴别功能性改变与器质性病变时有以下几点值得注意：（1）重视完全充盈状态的观察：恒定的形态、大小和位置变化是诊断器质性病变的重要条件，而发现这几方面的异常需较长时间地观察消化管的完全充盈状态。一经发现“异常”就立即拍片，忽视了透视下对充盈状态的仔细观察，常是发生诊断错误的原因之一。（2）重视复查：当一次检查难于鉴别功能性改变和器质性变化时，短期内复查常有帮助。如果为功能性变化，两次检查的影像可有变化，而器质性变化的影像比较固定。注意在复查时应采用与上次检查时相同的体位，否则难以对比。（3）注意把几种X线影像结合起来：例如鉴别龛影与蠕动波时应注意粘膜皱壁的改变，诊断胃下垂时应把胃下极的位置、紧张力与排空情况结合起来。210、食管造影时，有哪些情况可使造影剂进入气管内？通常食管造影时支气管内不应有造影剂显示，如果出现这种情况，应考虑到以下的可能性：（1）造影剂经会厌进入气管以至支气管：许多疾病使吞咽运动不能正常进行，因而当食管造影时部分造影剂进入气管内。例如延髓运动神经变性（球麻痹）、皮质延髓神经索损害、影响吞咽活动的有关神经病变、重症肌无力引起的咽部肌肉无力、某些先天性病变（如会厌囊肿）等。此外，某些食管本身的病变（如高位食管癌）或食管外病变（如颈部肿物）可引起较显著的高位食管梗阻，因而使造影剂上溢，经会厌进入气管。（2）食管气管瘘：1）先天性：其中80%合并食管闭锁。2）获得性：大部分为食管癌引起，其次为外伤与炎症。有人统计448例获得性食管气管瘘病例，82%为恶性病变，18%为良性病变。对于主诉进食有呛咳的患者，在进行食管造影前应详细询问病史。造影时应特别小心，最好先服稀钡，服钡量要由少到多，在透视下观察时应注意对吞咽活动的观察（从口腔开始）。211、如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率？食管钡剂造影对于食管静脉曲张的诊断很有价值。虽然其准确性不如食管镜检查，但比较简单易行，因此颇为常用。如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率呢？不少著者作过这方面的研究。我们认为，为了更好地显示食管粘膜皱壁，应注意以下几个方面的问题：（1）钡剂的粘稠度：钡剂的粘度应以钡剂能在食管粘膜皱壁上均匀的附着为原则，合适的粘度是钡剂即能顺利通过食管，又能薄而均匀的附着在食管粘膜皱壁上。我们感到钡剂调成粥