液体复苏的护理评

液体复苏的护理评估主要内容•液体复苏的定义和目的•复苏液体的选择•如何进行液体复苏的护理评估•容量负荷试验•液体复苏的案例分享液体复苏的定义和目的•液体治疗≠液体复苏。•液体复苏是危重患者临床治疗的基本技术。•液体复苏(fluidresuscitation)是创伤、失血和其他低血容量性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响着患者的最终生存。危重病患者为什么需要液体复苏•血容量不足，血流动力学障碍：•创伤血流动力学不稳定•失血线粒体功能障碍•休克组织灌注不足•烧伤氧输送降低•其他器官衰竭•微循环短路开放血管内皮损伤•组织液渗出血液高凝状态容量不足的表现•四肢冰冷(血管收缩)•毛细血管再充盈时间延长•心动过速•呼吸频率(低灌注时加快)•代谢性酸中毒•低血压•尿量减少•意识状态恶化液体复苏的目的•良好的组织灌注•大量证据表明•适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局•其中适当和足够的血容量必不可少二、复苏液体的选择补液的原则•先盐后糖•先快后慢•先晶体后胶体•见尿补钾•缺啥补啥液体复苏种类•晶体（生理盐水，林格氏液）•胶体（天然胶体白蛋白，人工胶体万汶，埝姆）•血及血制品（全血（少）红细胞，血浆）晶体液•扩充功能性细胞外液•补充电解质•增加肾小球滤过率•价廉•时效短等张晶体液•平衡液(林格氏液)：•1880年SydneyRinger首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近•电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近•不引起免疫反应•能增加血容量，补充组织间隙的液体•缺点：•维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡•仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险生理盐水•Na150mmol/L•Cl150mmol/L•电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒•输入后30分钟内达到平衡•1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内•血浆增容率25%葡萄糖液•快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后•700ml进入细胞内•250ml进入细胞间隙•50ml停留在血管中•葡萄糖溶液没有扩容作用！•补充水分•补充能量•作为溶媒高张晶体液•3-10%NaCl•优点：•增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时•降低脑损伤患者的颅内压•增加心肌收缩力、改善微循环•缺点：•电解质紊乱•适应症：•各种原因的低血容量状态•脑水肿高危患者胶体的优缺点•扩容效果好，增加血容量•增加心输出量•增加氧转运量•组织水肿少•过敏、价格比较昂贵（天然胶体）白蛋白•1g白蛋白吸附14-15ml水，20%albumin50ml（10galbumin）•10g×15ml=375ml•病人输入25%的白蛋白100ml，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml白蛋白•是否应使用白蛋白1•什么情况下使用白蛋白2•争论很多•意见不一临床比较一致的做法•不应作为常规的容量扩张剂•不应作为营养药物使用•营养不良的危重病人应当重视营养治疗•临床主要用于纠正低蛋白血症•补充白蛋白的指征：25？30？35？常用胶体液组成成分•溶液成分分子量取代级NaCl半衰期血浆增容率•右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%•羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.71541543-4小时80-100%•明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%•人血白蛋白白蛋白7万18天18ml/g血制品不可单纯用于扩容•扩容效果不理想•全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想•全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注•并发危险性大•病原体传播：HCV、HBV、HIV•免疫抑制血制品三、如何进行液体复苏的护理评估评估原则•系统评估•方案制定•全程监测•随时调整危重症患者的体液丢失•外源性丢失•失血•胃肠道•泌尿系•皮肤表面•内源性丢失•血液外渗•体液渗出或漏出容量不足的判断•四肢冰冷(血管收缩)•毛细血管再充盈时间延长•心动过速•呼吸频率(低灌注时加快)•代谢性酸中毒•低血压•尿量减少•意识状态恶化如何进行液体复苏•严重感染和感染性休克患者进行EGDT•（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标指导治疗），•最初6小时内的复苏目标包括：•①中心静脉压(CVP)8-12mmHg（机械通气12-15mmHg)•②平均动脉压(MAP)≥65mmHg•③尿量≥0.5ml/kg/h•④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。容量负荷试验•用于血流动力学不稳定的患者•定量反映输液过程中心血管的反应•快速纠正液体缺乏•避免液体负荷过多的风险•定量的客观指标替代了主观判断容量负荷试验评估•方法：•–晶体液500-1000ml/30min•–胶体液300-500ml/30min•每10分钟测定CVP•CVP2mmHg继续快速补液•CVP2-5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•CVP5mmHg停止快速补液•每10分钟测定PAWP•PAWP3mmHg继续快速补液•PAWP3-7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•PAWP7mmHg停止快速补液•PAWP即肺动脉楔压，是ARDS发生并发左心衰的最佳诊断方法，低血容量休克用扩容治疗时测定PAWP估计前负荷，指导合理治疗。正常值6-12mmHg。护理要点•基础监护•生命体征（意识、心率、血压）、外周循环、出入量及平衡（每小时出入量）•重要的监测指标•CVP、电解质、血气分析、肺动脉压等•血管通路的维护•输液通道的选择、导管血流相关感染的预防液体复苏评价指标•新增指标-1•传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、全身表现等•新增指标-2•组织氧供和氧需求失衡的间接反应，•大致能反映低灌注和休克的严重程度。•指标≤2mmol/L液体复苏评价指标•新增指标-3胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi7.30•其他指标•混和静脉血氧饱和度•静脉高碳酸血症•组织氧水平总结•危重病患者的容量不足非常普遍•液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，•液体复苏不能替代原发病的治疗•组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准•临床护理工作对于液体复苏管理的重点•基础生命体征的监护•各项重要的指标监测（容量负荷试验）•血管通路的正确维护