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保险诉讼法律知识讲座主讲人：余香成律师江西阳明阳律师事务所2009.7.25保险诉讼法律知识讲座大纲•1、保险诉讼观念：保险公司是否“遇诉”必败？•——几个成功的保险诉讼案例分析•2、保险诉讼（车险诉讼）热点问题解析•⑴.车险诉讼产生的原因•⑵.交强险诉讼问题（《条例》第22条、诉讼费承担）•⑶.商业三责险诉讼问题（医疗费审查、伤残鉴定）•⑷.保险纠纷争议解决方式：诉讼与仲裁•3、新《保险法》对保险诉讼的影响•⑴.责任保险受害第三者的索赔权问题（理赔方面）•⑵.保险人的明确说明义务问题（承保方面）•⑶.责任保险的索赔时效问题（理赔方面）第一讲保险诉讼观念•传统诉讼观念“无讼”的影响：不喜欢打官司•保险公司——选择逃避、被动应诉•保险公司的诉讼观念：十打九输、屡战屡败•原因：底气不足，缺乏自信，当然输官司！•转变保险诉讼观念：该赔的不惜赔、不该赔的不滥赔，对不属于保险责任的坚决拒赔！•——以保险条款为依据，坚决捍卫保险公司的合法权益XX财产保险分公司关于强调诉讼仲裁案件处理原则的补充通知客服[2007]XX号各中心支公司、分公司营业部：•现将分公司总经理室有关强调保险业务诉讼仲裁案件处理原则的指示，通知如下：•一、凡是公司拒赔的案件，对方提起诉讼的，我司一审败诉的，一律要求上诉；（拒赔案件从严控制原则）•二、拒赔案件不接受司法机关的调解，除非发现新的证据证实确属拒赔错误，在报告上级后方可再商议；•三、凡是有上级公司批复的诉讼仲裁案件，坚决按上级公司的指示处理；•四、理赔过程中属于保险责任的诉讼仲裁案件，应当根据合同约定，尽量调解，化解不必要的纠纷；（尽量调解原则）•五、业务处理过程中，对有关疑难复杂案件、涉及歧义保险条款的（合同争议）案件，均须经集体讨论后处理。•特此通知。•分公司客户服务中心•二○○七年XX月X日几个成功的保险诉讼案例•案例一：人货混装出险，保险公司拒赔•【基本案情】：2007年4月13日，赖某驾驶的保险车辆发生交通事故，将车厢货物上搬运工钟某摔下公路，造成钟某受伤。经瑞金法院调解，赖某赔偿钟某损失计币50477元。赖某申请保险公司赔偿“车上人员责任险”，遭拒赔，遂提起仲裁。•争议焦点：•1、保险公司是否已经履行明确说明义务？•2、车上人员责任险的保险范围是什么？•仲裁裁决：2009年6月12日，南昌仲裁委员会作出（2009）洪仲裁字第44号裁决书：驳回申请人的仲裁请求；申请人预交的本案仲裁费2155元由申请人承担。案例二：本车驾驶人是否受交强险保障？•【基本案情】2007年3月9日，张某（实际车主）驾驶其实际出资购买的赣A*号货车由靖安装运瓷土至南昌，途经万黄线路段，因坡陡货车缺乏牵引力，张某停车搬石块垫轮胎时，由于车辆向后溜滑，张某被当场压死，车翻至山谷。经靖安县交警大队认定：张某负事故全部责任。肇事车辆赣A04583在某保险公司投保了交强险6万及商业三者险20万。事故发生后，死者家属韩某向保险公司索赔，遭拒赔。原告韩某遂将保险公司及登记车主青扬运输队诉至法院，请求保险公司赔偿交强险保险金5万元、商业三者险保险金16万，青扬运输队赔偿3万元，计币24万元。•争议焦点：•1、交强险的保障对象范围有哪些？•2、车下驾驶人是否属于交强险理赔范围？•法院判决：2007年12月17日，靖安县人民法院作出（2007）靖民一初字第210号民事判决：驳回原告韩某所有诉讼请求；2008年11月25日，江西省宜春市中级人民法院作出（2008）宜中民一终字第64号民事判决：驳回上诉，维持原审判决。案例三：无证驾驶，交强险是否理赔？•基本案情：2008年3月8日，驾驶人梅某无证驾驶保险车辆赣A发生交通事故致夏某死亡。经南昌市昌北交警大队认定，梅某无证驾驶且逃逸，负事故全部责任。后经交警调解，梅某进行了赔偿。之后，梅某向保险公司索赔11万，遭拒赔，遂诉至南昌仲裁委员会。•争议焦点：•1、如何理解《交强险条例》第22条？•2、无证驾驶所致人身伤亡交强险是否免责？•仲裁裁决：2009年7月6日南昌仲裁委员会作出（2009）洪仲裁字第48号裁决书：驳回申请人的仲裁请求；申请人预交的本案仲裁费5060元，由申请人承担。案例四：民政局替代无名氏索赔法院以主体不适格驳回•□案情回放•2007年6月10日22时40分许，一司机（因已逃逸、情况不详）驾驶汽车沿320国道线由进贤往南昌方向行驶至高桥路段时，将一行人撞伤后逃逸，其后，被告黄某驾驶赣A桑塔纳轿车将受伤倒于路中行人头部压伤，致行人颅脑损伤死亡，同年7月1日，进贤县公安局交通警察大队作出事故认定书，认定黄某负事故次要责任，行人不负责任，逃逸司机负主要责任。•事故发生后，进贤县交警大队经现场勘察，均无法确认死者的真实身份及家庭住住，于2007年6月16日在江南都市报刊登认尸启事，7月9日通知进贤县民政局处理尸体丧葬事宜共花费5194元。在交警处理过程中，黄某及民政局双方调解无果。由于肇事车辆赣A在某保险公司投保了机动车交通责任强制保险，进贤县民政局于2007年7月12日将肇事司机及其承保公司诉至进贤县人民法院，要求赔偿丧葬费、死亡赔偿金等各项费用计币8万余元，并承担本案诉讼费用。•参见：《江西省南昌市中级人民法院（2007）洪民一终字第459号民事裁定书》•终审裁定：撤销原判，驳回进贤县民政局的起诉。无名氏案件保险理赔经典案例•案例1：丰城市法院一审判决保险公司赔偿，宜春中院二审调解民政局自动撤回起诉•参见：《江西省丰城市人民法院（2008）丰民一初字第426号民事判决书》；《江西省宜春市中级人民法院（2009）宜中民一终字第64号民事调解书》•案例2：靖安县法院一审民政局起诉，之后自动撤回起诉•参见：《江西省靖安县人民法院（2008）靖刑初字第41号刑事裁定书》案例五：核减医疗费、推翻伤残鉴定典型案例•案例1：医疗费医保标准赔付•（参见商业三责险诉讼问题章节）•案例2：重新鉴定推翻原有伤残等级•（参见商业三责险诉讼问题章节）第二讲：保险诉讼热点问题解析•第一节：保险诉讼（车险诉讼）产生的原因•1、法律规定不明确：《道交法》第76条•2、地方司法环境：各地纷纷出台地方司法解释•3、交警部门职责所致（交通事故认定书的性质）•4、民众维权意识增强•5、保险公司自身理赔质量引发保险纠纷•6、新《保险法》将引发新一轮保险诉讼案件•（参考《2008年江西保监局保险业车险诉讼案件交流材料》）法律条文解读•《道路交通安全法》第76条•（2003.10.28通过，2004.5.1实施；2007.12.29修正，2008.5.1实施）•“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：•“（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。•“（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。•“交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。”•修改之处：1）删除机动车方对“采取必要处置措施”举证，只要非机动车方有过错就需适当减轻机动车方责任；2）增加机动车方无责的，至多承担10%赔偿责任。（机动车与非机动车之间赔偿责任比例划分，详见省人大《办法》）《江西省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》（江西省人大常委会公告第17号，2009.1.1施行）•第六十七条机动车与非机动车、行人之间发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由机动车所投保的保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的，由机动车一方在相当于相应的强制保险责任限额范围内予以赔偿。依法应当赔偿的数额超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的部分，由机动车一方承担赔偿责任，但有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，按照下列规定适当减轻机动车一方的赔偿责任：（一）非机动车驾驶人、行人一方负次要责任的，机动车一方承担70%至80％的赔偿责任；（二）非机动车驾驶人、行人一方负同等责任的，机动车一方承担60％的赔偿责任；（三）非机动车驾驶人、行人一方负主要责任的，机动车一方承担30%至40％的赔偿责任；•（四）非机动车驾驶人、行人一方负全部责任的，在禁止非机动车和行人通行的高速公路、城市快速路上发生交通事故，机动车一方承担不超过5%的赔偿责任；在其他道路上发生交通事故，机动车一方承担不超过10％的赔偿责任。•交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。•非机动车驾驶人、行人与处于合法停放状态的机动车发生交通事故，机动车一方无交通事故责任的，不承担赔偿责任。•解读：机动车与非机动车之间发生交通事故，机动车负主要事故责任的，赔偿比例为：70%—80%；机动车负同等事故责任的，赔偿比例为：60%；机动车负次要事故责任的，赔偿比例为：30%—40%。•《机动车交通事故责任强制保险条例》第28、31条•第28条：“被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。”•——解决的是保险金请求权问题•第31条：“保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。”•——解决的是保险金支付方式问题•对照《保险法（02版）》：•第22条：“被保险是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。”•——解决的是保险金请求权即诉权问题•第50条：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”•——解决的是保险金支付方式问题新《保险法》第65条对旧法第50条的修改•第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。•①责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。②被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。•③责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。•责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。第二节：交强险诉讼问题热点分析•问题一：关于无证驾驶交强险理赔的法律分析•——如何理解《交强险条例》第22条•第二十二条有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：•（一）驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；•（二）被保险机动车被盗抢期间肇事的；•（三）被保险人故意制造道路交通事故的。•有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。•有一个笑话讲交强险免赔条款的道路历程：•一、《交通法》就一条：•受害人的故意行为。•二、到了国务院的《条例》再增加三条：•1.车上的人不赔；•2.有3种情况下财产损失不赔；•3、撞死被保险人不赔，撞死保险人赔。•三、到了保险行业协会的《条款》再增加四条：•1.被保险人的财产不赔；•2.车上的财产不赔；•3.间接损失不赔；•4.诉讼费不赔。•四、到了保险公司再增加三条：•1.无驾驶证不赔；•2.醉酒不赔；•3.被保险人的故意行为不赔；•4.被盗抢期间肇事不赔。•五、到了现场查勘可能还有：•撞死狗不赔、撞死鸡不赔•从这个笑话可以看出各部门的博弈，都想分得交强险的一杯羹。《机动车交通事故责任强制保险条款》第9条•第九条被保险机动车在本条（一）至（四）之一的情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故