保险调查之理论篇

1（车险）保险调查之理论篇主讲人：骆德兵二00八年十二月二0一一年五月2第一章：保险调查的简述第二章：保险调查员的素质要求第三章：保险调查的方法保险调查的基础理论知识3保险调查就是保险调查机构通过观察、研究等方法，并借助科学技术手段，揭示被调查对象的本质属性及内在联系的活动。保险调查是实施风险管理的具体措施之一。保险调查定义学习内容第一章：保险案件调查的简述4保险调查的意义（一）防范保险经营风险；（通过调查，核实真实情况并收集证据，发现违约、揭露欺诈，防范风险）（二）规范保险行业；（规范保险市场）（三）为建立健全法律法规提供实践经验；（《保险法》、《刑法》等提供实践经验）（四）保障保险法律关系各方当事人的利益；（维护保险人权益；保障被保险人利益）（五）完善保险运行机制；（建立独立的保险调查人制度，促进管理制度的完善。）（六）监督公司内部人员。（有利于对保险公司工作人员的监督。）保险调查的目的（一）防范保险风险；（限制人为风险隐患；核实保险事故风险隐患。）（二）减少公司损失。（保障合理赔付，避免经济损失。）5（一）有独特的调查对象和内容。即与保险有关的人和事。（二）以保险业务所涉及到的客观事实为基础。即保险调查所涉及的保险合同的主体、客体和内容都必须是客观存在的事实，不得有何虚假的成分。（以事实为根据）（三）以最大诚信为原则。（四）以一系列相关的法律法规为准绳。（五）以能够实现风险保障为目的。保险调查的特征6保险调查的主要内容保险调查的内容按经营过程分，包括：（一）保险展业调查1、保险展业外部环境及对策调查2、保险展业内部经营对策调查（二）保险承保调查1、保险标的的调查（1）调查保险标的的利益关系（2）调查保险标的的风险程度2、对投保人/被保险人的调查（三）保险投资调查（四）保险理赔调查（本次学习重点）1、保险事故的调查（1）揭示事故的真实性（2）调查保险事故责任划分2、事故内容的调查（1）调查保险事故的有关人员（2）调查保险事故的有关材料71、道德品质素质A、热爱保险、忠于职守；（职业操守）B、竭诚服务、优质高效；（职业道德规范）C、恪守信誉、取信于民；（最大诚信）D、廉洁奉公、遵纪守法。（职业道德准则）第二章：保险调查员的素质要求82、思维意志素质A、敏捷的思维；B、坚强的意志力；①坚定的目的性；②坚韧性和顽强性；③主动性和独立性；④果断性；⑤自尊与自信。第二章：保险调查员的素质要求9第二章：保险调查员的素质要求3、知识结构素质A、要熟悉保险条款和有关业务的规定；（要理解实质，避免调查工作中出现误差。）B、要懂得与保险业务相关的知识；（法律法规、财务会计、标的损失估损、建筑或设备等方面的知识。）C、要具有综合性知识；（要有良好的基础教育、广泛的社会科学和自然科学知识、风土人情等生活常识。）D、要有踏实的工作作风和实事求是的工作态度。（情况较复杂，要深入实际，实事求是。）知识来源于实践，来源于生活，多看多问多思考。104、工作技能素质A、演说技能；（必须具备的首要素质）B、社交技能（适应各种工作环境）；C、洽商（谈判）技能；D、写作技能。（询问笔录、报告等）如：对于18类虚假违约案件的调查取证能力和证据的运用，以及解释说服工作等等。第二章：保险调查员的素质要求11第二章：保险调查员的素质要求5、人际交往素质A、尊重人、甄别人；B、乐于奉献；C、待人宽容；D、待人要始终如一；E、平等待人、一视同仁；F、待人要实事求是、讲原则；G、善于与各种人沟通交流。除此之外，还包括经验、生理条件等等。12第三章：保险案件调查方法第一节：保险案件的构成要素第二节：保险案件调查的主要任务第三节：保险案件调查的途径第四节：保险案件调查的基本步骤第五节：对被调查对象实施调查时的方式方法13第一节：保险案件的构成要素何人何物何时何地何情何故何事第三章：保险案件调查方法14一、何人？“何人”就是与案件有关的人。任何保险案件都要涉及到与案件有某种联系的人，无论是人身保险案件，还是财产保险案件。根据这些人与案件的关系，可以将其分为三类：1、案件中的当事人，如投保人、被保险人、受益人等；2、案件中的关系人，如保险索赔案件中与保险人或被保险人有利益关系的人等；3、案件中的知情人，如目击者、报案人等。保险调查的重要任务之一就是查明“何人”与案件有关、有联系，在有些案件中，查明“何人”还是调查工作的中心任务。（如顶包案件中的人）15二、何物？“何物”就是与案件相关的物体。根据物体与案件的关系或在案件中的关系，可分为三类：1、保险标的物，如财产保险合同中的货物等；2、案件中的使用物，如盗抢财物案中使用的工具等；3、案件中的关联物。由于这些物体都是以不同的方式记载着与案件有关的信息，所以查找这些物体并揭示其蕴含的信息对查明案件事实具有重要作用。在大多数情况下，保险案件中的这些“何物”都会直接或间接地转化为案件中的证据，因此查明“何物”是十分重要的。（如故意制造假事故案件中的痕迹物证、夸大损失案件中的索赔资料）16三、何时？“何时”就是案件发生的确切时间或时间段。在保险调查工作开始时，有些案件发生的时间是已知的，有些案件发生的时间是可推知的，有些案件发生的时间是需要查知的，而且有些案件是只知时间段而不知时间点，有些案件虽不知准确时间却知其与其他事件的先后关系。无论哪种情况，查明案件发生时间都对查明和证明案件事实具有重要意义。（如先出险后投保案件或摆假现场的案件）17四、何地？“何地”就是案件发生的具体空间或地点。案件发生的地点往往蕴含着与案件有关的信息，因此具有重要的意义。一般来说，案件发生的地点或场所在保险调查开始时都是比较明确的，故保险调查的主要任务不是去查找这些地点或场所，而是发掘案发地点或场所上与案件有关的各种信息。不过，在有些案件中，查明案件发生地点是保险调查的首要任务，这些案件的发现地并不是案件的发生地。（如先出险后投保案）18五、何情？“何情”就是案件发生时的情况，亦即案件是在何种情况下发生的、是如何发生的，包括案件发生的方式和过程。首先，任何案件都是以一定方式表现出来的，而不同案件的表现方式又有所不同，所以要先查明具体案件的表现方式。其次，每个案件都是由相关人员的一系列行为或活动所组成，每起案件的发生都有其独立且完整的过程，只有查明了案件过程才能对案件有个完整的认识，才能保证调查结果的准确性。（如酒后驾驶案件、不是被保险人允许的驾驶员出险案件、改变使用性质或未批改案件）19六、何故？“何故”就是指案件发生的原因，亦即案件为何发生。“何故”也可理解成“何因”，它包括案件发生的主观原因和客观原因。前者指案件当事人和行为人的动机和目的，后者指促使或导致案件当事人或行为人做出某种决定或实施某种行为的外界因素。此外，“何故”还可指造成案件后果的原因，如造成财产损失的原因，造成人身伤亡的原因等。无论案件发生的原因，还是造成案件后果的原因，其实质是要查明案件的因果关系，即查明案件发生的直接原因和损失后果之间的必然关系。（如揽责案件、交通肇事逃逸案件、违反装载规定出险案件）20七、何事？“何事”就是指发生了什么性质的事件。事件的性质往往有多个层次，有些层次上的事件性质是不查自明的，有些是需要去推断和查明。准确地判断案件的性质，对于保险调查工作的进一步展开和顺利进行十分重要。（如故意制造事故属于虚假事故）21第二节：保险案件调查的主要任务1、出险人是否与保单中的被保险人相符；2、出险标的是否与保险标的相符；3、出险时间是否在保险期限之内；4、出险原因是否属于保险责任；5、出险事故是否在保单承保责任范围之内；6、出险地点是否在保单约定区域之内；7、被保险人是否有权提出赔偿损失（可保利益）。一、核查案件事实要素的已知材料（首位任务）22第二节：保险案件调查的主要任务二、查明案件事实要素的未知内容保险调查的中心任务是查明案件事实要素中的未知内容，它可以是某项要素，如案件发生的时间或地点；也可以是某项要素的组成部分，如“何人”中的知情人；还可以是某项要素的细节，如“何情”中案件发生过程的某些具体情况。另外，查明未知内容应围绕关键内容来进行，案件事实要素中的某些未知内容往往是以疑点的形式表现出来的，那么查清这些疑点就成为调查的关键。23第二节：保险案件调查的主要任务三、全面收集有关案件事实要素的各种证据民事诉讼中证据的种类一）书证五）当事人的陈述七）勘验笔录二）物证三）视听资料六）鉴定结论四）证人证言注：查明事实并不表明完成调查的全部任务，还要用合法的证据证明。24为了证明每一项事实要素的真实性，调查者必须全面收集有关的各种证据，证据可分为五种：1、主体证据，即直接证明某项事实主张的证据；2、背景证据，通过相关事件来证明某项事实主张的证据；3、解说证据，即解释或说明某项事实主张的证据；4、信用证据，即支持或削弱某项事实主张之可信性或其陈述人之可信性的证据；5、情感证据，即能够唤起调查人员某种情感，使之易于相信某项事实证据的合乎情理性。有时，一件证据可能同时具有多种上述功能。工作中，调查人员不仅要收集和区分上述五种证据，还要将这五种证据结合起来，以共同证明一项事实的真实性。第二节：保险案件调查的主要任务三、全面收集有关案件事实要素的各种证据25第二节：保险案件调查的主要任务三、全面收集有关案件事实要素的各种证据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定法释[2001]33号第七十七条人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；（二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；（三）原始证据的证明力一般大于传来证据；（四）直接证据的证明力一般大于间接证据；（五）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。26第二节：保险案件调查的主要任务四、分析判断有关案件事实要素的各种证据对各种证据进行分析判断，是指调查人员对收集到的有关案件各种证据材料，根据它的特点，结合案件的具体情况，综合进行分析研究，以确定其是否确实、充分，进而就案件的事实真相做出结论的活动。它既包括对案内各个证据的个别分析判断，又包括对全案所有证据的综合分析判断；既是对证据本身证明力的有无及其大小作出判断，又是运用证据对案件的事实真相做出判断。27第三节：保险案件调查的途径保险案件调查途径，即具体案件中保险调查活动动的起点和走向，也就是一起保险案件从何处入手去开始调查和沿着什么方向去展开调查。保险调查途径就是从已知事实出发去查明未知事实，而且往往以关键未知项的调查为主线。28第三节：保险案件调查的途径何故到何人何时、何地到何人何情到何人（作案的手法）何物到何人从“事”到“人”29从事到人的调查途径1、从“何故”到“何人”调查员在已经掌握的案件事实基础上，分析案件中可能存在的因果关系，然后依据因果关系查找案件中的当事人或行为人。2、从“何时”与“何地”到“何人”就是以案件当事人或行为人与特定事件的时间关系和空间关系为依据的调查途径，也就是以人与特定事件的时空联系去查找案件当事人或行为人。3、从“何情”到“何人”就是以案件发生时的有关情况或案件发生时的方式方法与案件当事人或行为人之间的关系为依据的调查途径。调查员根据已知事件中与案件当事人或行为人有关的情况可以去查找该当事人或行为人。4、从“何物”到“何人”就是以案件中有关物体与案件当事人或行为人之间的关系为依据的调查途径。主要有两种情况：一种是调查人员在案件发生的场所提取了案件当事人或行为人遗留的痕迹物品，然后根据这些痕迹物品去查找该当事人或行为人；一种是调查人员通过与案件有特定关系的物品去追查案件当事人或行为人。30第三节：保险案件调查的途径从“人”到“事”指何人在何时、何地、因何情、何故用何物做了何事。1、从何时到何事；2、从何地到何事；3、从何情到何事；4、从何故到何事；5、从何物到何事。31从人到事的调查途径1、从“何时”到“何事”是以事件之间的时间联系为依据的调查途径。