机械通气1

机械通气基本知识•1毫米汞柱=1.33厘米水柱•2004严重感染和感染性休克治疗指南中中心静脉压是•厘米水柱（cmH2O）•2008严重感染和感染性休克治疗指南中中心静脉压是毫米汞柱（mmHg）•6小时液体复苏目标是8-12mmHg•什么是机械通气?—感性的认识各种呼吸机什么是呼吸机?靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。—精密的电子气泵！•什么是呼吸机?—理性的认识•呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置—生理学的定义•呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置—力学的定义机械通气的基本概念•支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者•支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）•支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合•支持目的：为治疗原发病争取时间•机械通气机械通气的控制•控制机械通气的是通气模式•通气模式实质是通气机内预装在CPU中的指令程序•这种程序规定了通气机以一定的流速和压力，节律性地向患者气道内提供气流，使肺容量发生改变•概言之，就是流速(F)、压力(P)、容量(V)和时间(T)的关系通气模式通气模式CPU通气机工作原理CPU肺机械通气能解决什么问题？机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。机械通气的方式•有创通气•无创通气•两者的相同点–正压通气原理相同•两者的区别–呼吸机与患者的连接方式不同•无创通气：口/鼻面罩•有创通气：气管内导管连接方式的不同是无创与有创通气的根本区别，也是正确理解和掌握无创通气的基本点机械通气的连接方式面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开无创通气应用时机的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与有创通气的对比中动态把握应用指征关键词：对比动态——孰更有效/好用？——代价、副作用更小？无创通气有创通气非机械通气行无创通气时患者需具备的条件•神志清楚，合作治疗•无需人工气道保护–可自行排出气道分泌物–无误吸危险•血流动力学稳定•无影响使用鼻/面罩的面部损伤无创通气的应用指征•对COPD急性加重的治疗最富于成功经验•支气管哮喘急性发作•ALI/ARDS–早期有限使用•SARS•肺水肿•充血性心力衰竭合并肺水肿/呼吸衰竭•神经肌肉病引起的呼吸衰竭–较好的适应证无创通气的禁忌症绝对禁忌症:呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳定面部创伤/术后/畸形误吸的可能性极高不合作无创通气的禁忌症相对禁忌症:严重低氧血症（PO245mmHg）严重酸中毒（PH7.20）气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重肥胖上气道机械性阻塞无创通气的操作-要点第一步：与患者充分交流第二步：适应性连机第三步：参数调节第四步：监测第一步-同患者充分交流讲明接受无创通气的必要性消除不良心理因素（恐惧、紧张）教患者平静放松呼吸面罩时尽量不用口吸鼻罩时要闭口呼吸行无创通气后可能出现的问题及相应措施漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用尽可能长时间行无创通气，不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩耐心的病人辅导－15～30分钟！第二步-适应性连机•连机前准备检查呼吸机是否能正常运转检查联接管，避免漏气选择合适的鼻面罩开机，初始通气参数的设置：EPAP：最低位置，IPAP：8－12cmH2O联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右选择面罩：鼻罩口鼻面罩全面罩连机固定鼻面罩：头带松紧适度，带下可插入1指连接呼吸机:第三步-参数调节渐增加IPAP每次1~3cmH2O，最高不得超过30cmH2O2~6min增加1次直至呼吸平稳，达到目标潮气量逐渐增加EPAP至4~7cmH2OIPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大第四步-上机后的监测•鼻/面罩与面颊接触部是否漏气•-漏气的危害：影响人-机协调性•人—机协调性判断–主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致•通气效果•——及时调整、与患者交流•如何交流？上机后的监测•通气效果判断:•呼吸困难症状缓解•辅助呼吸肌动用消失/减少——调节EPAP•可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰•监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢•SpO2及血气指标改善上机后的监测•治疗无效的常见原因:•患者不能耐受•病人的适应症不够•通气模式不适合IPAP、EPAP水平不合适触发及切换不灵敏•排痰不畅误吸•漏气过多•血流动力学不稳定意识状态、基础肺功能等过差调整还是中止应用无创通气临床应用的策略积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO216%,pH7.30)PaO2≤5.3Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机病例摘要1•患者、男、22岁病历号48429•喘息7小时，加重伴昏迷2小时。急诊收住ICU。•既往有支气管哮喘病史两年。•住院查体：神志模糊，答非所问。急性病容，躁动不安，查体欠合作。球结膜轻度水肿，口唇紫绀，双肺满布哮鸣及少许湿性啰音，心率140次/分，律齐，未闻及病理性杂音。•1、血气分析示：TCO224mmol/L,PH7.105,PCO270.6mmHg,PO247mmHg,HCO322.3mmol/L,BE-7mmol/L,SO265%；病例摘要1•2、电解质示：K3.28mmol/L,Na133.7mmol/L,Cl100.0mmol/L,iCa0.99mmol/L,TCa1.93mmol/L,AB25.8mmol/L,AG7.9mmol/L。•3、心电图示：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞•入院诊断:1、支气管哮喘•2、肺感染•3、急性Ⅱ型呼吸衰竭•4、电解质紊乱（低钾、低钠、低钙血症）•5、酸碱失衡（呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒）病例摘要1•给予无创通气•IPAP由14cmH2O逐渐上调至26cmH2O，随着病情缓解逐渐下调至12cmH2O•EPAP由4逐渐上调至6cmH2O•氧流量8至10升，随着病情缓解逐渐下调至4升。•上机78小时呼吸衰竭纠正停机。病例2摘要•患者女62岁主因：间断性咳嗽、气喘40年，不能平卧2月余，加重10天收入内科。•既往：有慢性支气管炎病史40年。•血气分析：TCO250mmol/L,PH7.412,PCO2887.8mmHg,PO267mmHg,HCO355.9mmol/L,BE30mmol/L,SO291%；•电解质：血K3.01mmol/LNa113.4mmol/LCL70mmol/L•转入ICU诊断：1：慢性阻塞性肺气肿加重期•2肺部感染•3：肺心病代偿期•4：肺性脑病•5：2型呼吸衰竭•6：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒•7：电解质紊乱•8：2型糖尿病病例2摘要•给予无创通气IPAP由7cmH2O逐渐上调至16cmH2O，随着病情缓解逐渐下调至13cmH2O。EPAP由3cmH2O逐渐上调至4cmH2O。持续上机12后间断上机4天停机，病情平稳后出院氧浓度4-6升。有创通气的应用•连接方法：气管插管、气管切开适应症急性呼吸衰竭•1．脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。•2．电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。•3．肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭1．慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2．重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。适应症重症肺炎出现严重呼吸困难适应症ＡＲＤＳ病人机械通气治疗适应症的呼吸生理指标（括号内为正常值范围）1.通气力学潮气量（ml/kg）＜3或小于正常的1/3（5---7）呼吸频率（次/min）＞35或大于正常的3倍或小于正常的1/3（12-20）分钟通气量（L/min）＜3或＞20（12-20）肺活量（ml/kg）＜10---5（65—75）第1秒用力呼气量（ml/kg）＜10最大吸气压力（cmH2O）＞-20---25（-75—--100）生理死腔量/潮气量＞0.62.气体交换指标PaO2(吸氧浓度大于0.5)＜60mmHg(＞10.7kpa)P(A-a)O2(FIO221%)＞50mmHgPaCO2＞50mmHg(COPD病人除外),且有继续升高的趋势或出现精神症状(35-45)PaO2/FiO2＜200(＞300)3.循环指标心输出量(L/min)＜2心脏指数(L/min.m2)＜1.2禁忌症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。机械通气相对禁忌症右侧气胸机械通气相对禁忌症•充血性心力衰竭呼吸机切换方式•定容型（Volume-limited）呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)，分钟指令通气（MMV）。呼吸机切换方式•定压型（Pressure-limited）呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相．包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。容量控制通气与压力控制通气的比较容量通气•释放容量恒定•吸气压力变化•吸气峰流速恒定•吸气时间取决于设置峰流速和潮气量压力通气释放容量变化吸气压力恒定吸气流速变化吸气时间预设容量控制通气与压力控制通气的比较容控下的呼吸机界面压控下的呼吸机界面压力支持下自主呼吸的呼吸机界面压力峰压、平台压、平均压、呼气末正压容量潮气量、分钟通气量时间呼吸频率、吸气时间流速峰流速机械通气涉及的物理量机械通气物理量间的关系•机械通气本身的四个物理量相互影响压力－时间、流速－时间、容量－时间压力－容量、流速－容量、压力－流速•来自病人的两个呼吸生理的指标参与物理量的变化气道阻力、肺顺应性机械通气常用的模式一控制通气(Controlventilation）通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二辅助通气(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。机械通气常用的模式•三压力支持通气（Pressuresupportventilation）PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。机械通气常用的模式•四呼气末正压通气(PEEP)持续气道正压通气(CPAP)•PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。•与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。机械通气常用的模式•PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，减少分流，改善V／Q。•PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。机械通气常用的模式•PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.机械通气常用的模式•五