搜索
机械通气的初始设置重症医学科前言机械通气目的：维持气道通畅、改善氧合和缓解呼吸肌疲劳，维持生命，为治疗原发病赢得时机。机械通气是呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最为有效的手段。是重症医学科必不可少的基本技能。包括有创和无创。机械通气的适应症：心肺复苏、治疗呼吸衰竭、预防性机械通气等。机械通气的生理指标(供呼吸衰竭时参考，具体需结合临床)：①呼吸过快或过慢：＞35次/分或≤8次/分；②呼吸力度不够：VT＜5ml/Kg；VC＜15ml/Kg；③氧分压太低：PaO2＜50mmHg(吸氧时)；④呼吸性酸中毒：PaCO2＞50mmHg,伴PH＜7.3等⑤呼吸指数（f/VT）＞105；⑥肺泡动脉氧分压差：［P(A-a)O2］＞50mmHg(未吸氧);［P(A-a)O2］＞300mmHg(吸纯氧)⑦氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg;我们医院及我们科室的呼吸机多为飞利浦V200。呼吸机的管路连接气源口病人呼出气排出口湿化器开关调温档位第一步设置病人类型病人类型第二步设置通气类型1、容量控制通气（VCV）2、压力控制通气(PCV)3、无创正压通气(NPPV)容量控制通气（VCV）按压VCV键人工气道没有人工气道用面罩一、压力控制通气(PCV)：1)概念：以预设压力来管理通气。2)优点：气道压力一般不会超过预置水平，可预防气压伤。3)缺点：随肺的顺应性变差或气道阻力加大的时候，易出现通气不足，出现氧合改善不理想和二氧化碳潴留。4)适用于：婴幼儿、肺顺应性差的病人易发生气压伤的病人、容量控制通气时气压较高的病人。通气压力=+流量×气道阻力设定二、容量控制通气（VCV）：1)概念：呼吸机以预设VT来通气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。2)优点：能够保证潮气量、分钟通气量的恒定，利于改善氧合、避免二氧化碳潴留。3)缺点：气道压不恒定，当肺顺应性较差时，易产生过高的气道压，造成呼吸机相关性肺损伤（VILI）。4)适用于：肺的驱动能力差（如中枢性呼吸衰竭，经压控通气后氧合仍差）、气道阻塞性疾病患者如慢阻肺无明显肺大泡形成、肺顺应性尚好时；支气管哮喘急性发作时；气道塌陷时等。通气压力=+流量×气道阻力设定第三设置呼吸气流形式1、递减波：吸气开始时，流量迅速上升至最大值，随后逐渐下降。它与人体快速的自主呼吸的流量波形接近，病人耐受性较好。2、方波：吸气开始时，流量瞬间达到高峰，随后整个吸气过程中流量恒定。其特点是气道峰压高、平均气道压低，易产生更大的潮气量，对循环系统影响小。适合循环功能障碍或低血压的患者。但因...递减波第四步设置通气模式PCV--CPAP按压PCV键1、辅助/控制通气（A/C）2、同步间歇指令通气（SIMV）3、持续气道正压（CPAP）CPAPA/C模式包含两个模式：①病人有自主触发时，呼吸机就同步送气，此为辅助（A）通气；②当病人没有自主触发时，呼吸机就按设置的频率送气，此为控制（C）通气；两模式所送的潮气量和压力完全一样:两个模式均按预设的吸气时间和潮气量（或压力）送气，可以防止通气量不足或过度通气。（故无自主触发时称“持续指令通气”，有自主触发时称“同步持续指令通气”）例如：给患者设置A/C模式，PEEP5，压力15，RR18次/分，Ti0.11秒（则吸呼比1:2）。左图：是C---没有触发，完全按设置的参数送气。右图：是A---有触发，按设置的压力、吸气时间送气。RR来自病人可≥设置的，但Ti0.8秒不变。SIMV模式CPAP模式PSV模式压力支持通气（PSV）：自主呼吸触发和维持吸气过程（间接影响吸呼气的转换），呼吸机给予一定的压力辅助。压力为方波，流量为递减波，流量转换。吸气流量、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力和通气阻力的双重影响，是目前最常用的通气之一。禁忌症：①无自主呼吸的患者不能触发PSV送气，不能使用；②呼吸中枢兴奋性显著降低，神经-肌肉严重病变，呼吸肌极度疲劳的患者不能有效触发或维持PSV送气，不宜应用；③气道阻力显著增加的患者触发和维持PSV通气非常困难，也不适合应用。④胸肺顺应性显著减退的患者容易导致浅快呼吸，也应注意。A/C辅助/控制SIMV间歇指令CPAP持续正压通气PSV（压力支持）特点机械通气作用于患者的每一次呼吸。自主呼吸仅影响通气初期（允许病人自主触发）。（优点）有利于呼吸肌休息。①患者的部分呼吸（IMV）由呼吸机完成，目的是改善通气、换气和减轻呼吸肌疲劳。②另一部分（PSV）呼吸由患者自主呼吸，呼吸机给予一定压力支持，目的是锻炼呼吸肌。呼吸的触发和吸呼转换均由自主呼吸起决定作用，而呼吸机只起辅助通气作用。适用于无自主呼吸、或自主呼吸微弱的病人①拟定撤机患者;②自主呼吸能力较为稳定，但自主呼吸稍弱易出现呼吸肌肉疲劳的病人。自主呼吸较强，但氧合或通气欠佳的病人。注意事项（缺点）形成呼吸机依赖。故此模式使用时间不宜过长。慎用于显著气道阻力增加、严重呼吸肌疲劳和难以纠正的浅快呼吸患者；禁用于无自主呼吸、或自主呼吸较弱的病人。不同模式的各自特点对比第五步参数设置各参数的设置参考范围RRVT峰流速压力吸气时间peeppsv吸气触发呼气切换压力上升时间FiO2%吸气保持通常设置范围12-20次/分6-10ml/kg40-90ml/min8-25cmH2O0.8-1.2秒＜15cmH2O8-25cmH2O2-5ml/min流量切换25-30%0.2-0.5秒30-100%6-10%呼吸周期时间临床意义保证通气保证通气通气；避免气压伤吸气时间长，利于氧合维持肺泡扩张，减少肺泡渗出、避免肺不张、改善氧合保证通气，利于人机协调允许病人自主呼吸，增加人机同步性使吸气结束和呼气开始改善患者的协调性改善氧合改善氧合（一）容量控制通气模式（二）压力控制通气模式初始机械通气总原则1、以患者能逐渐适应为原则。不应强调血气分析的迅速正常，以PH和PaO2在安全范围为原则。2、迅速给予高浓度氧疗，满足PaO2＞60mmHg和（或）SaO2%＞90%.3、保持良好的人机配合：①无自主呼吸或自主呼吸非常微弱者，应用A/C。有一定自主呼吸能力的，应首选自主呼吸模式。若自主呼吸模式通气不能满足病情需要，可继续过渡到SIMV或CMV，这样病人也多能够顺利接受机械通气。②压力、VT从低水平开始，逐渐过渡到高水平，以使P-V,F-V曲线、环表现正常关系。③若无法完成良好的人机配合，则可先用人工呼吸球囊随病人的呼吸通气，从小潮气量开始逐渐增加潮气量，直到病人能比较舒适的接受机械通气。④若仍无法完成良好的人机配合，则可适当镇静镇痛治疗。4、PEEP的选择：从低水平开始，根据P-V曲线的特点或气道峰压的变化、血压、心率、SO2%逐渐过渡到最佳值。常见几种疾病的呼吸治疗特点一、AECOPD：存在呼吸肌疲劳，早期适合使用控制通气模式（如A/C、SIMV+PSV），需要时可予适当镇静，但应尽早转换为自主呼吸通气模式；存在PEEPi，肺过度充气，CO2潴留，可予适当的PEEP3-8cmH2O，和小VT或压力（使平台压≤30cmH2O，峰压35-40cmH2O）、提高吸气流量(40-60)缩短吸气时间，延长呼气时间(I:E≤1：2)，慢频率呼吸。二、ARDS：肺换气功能减退，部分肺不张（肺水肿，肺表面的活性物质减少），肺顺应性差。应积极早期（PaO2＜60mmHg或PCO2＞45mmHg）行机械通气。较多选用压控自主呼吸模式，逐渐滴定PEEP10-15cmH2O，小VT或压力（使平台压30-35cmH2O）升高PaO2的方法①提高FiO2%:若FiO2%＜40%，应首选。②合理应用PEEP：对于换气功能障碍的患者，当FiO2%＞60%但PaO2仍＜60mmHg时,应首选。③延长Ti（吸气保持时间）或屏气时间。④适当镇静镇痛治疗：在RR显著增快、辅助呼吸肌明显活动时，可应用镇静镇痛治疗。⑤酌情增大VT：患者若无明显肺过度充气、肺大泡，而VT＜10ml/kg时，增大VT可改善肺泡塌陷和提高PaO2。降低PaCO2的方法①增加通气量：以增大VT为主，适当加快RR。②适当延长Te，便于肺内CO2的排出;③适当加用定容模式的屏气时间或改用定压模式。目的是改善肺内气体分布，减少无效腔；④酌情降低PEEP，便于肺内CO2的排出。⑤适当应用镇静镇痛，抑制过强的自主呼吸，减慢组织器官的活动，减少新陈代谢，可减少CO2的产生。机械通气的四大效应：1、改善肺的通气、2、改善肺的换气、3、影响循环功能、4、避免机械通气相关性肺损伤