机械通气基本模式.

机械通气基本模式淄博市中西医结合医院肺病科金海浩博士主要内容•呼吸机基本原理•机械通气的目的•机械通气的应用范围•机械通气的应用指征•常用的机械通气模式•常用参数设置•撤机呼吸机的基本结构•连接管道连接呼吸机和患者的管道动力和气源提供压缩空气和氧气的混合气体•主机是呼吸机的核心，起控制呼吸作用基本原理基本原理机械通气的基本目的•维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。•减少呼吸肌的作功。•肺内雾化吸入治疗。•预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。•应用呼气末正压（PEEP）使萎缩的肺泡复张应用范围•心肺复苏•呼吸衰竭•大手术后的呼吸支持•麻醉和术中应用使用指征•尚无统一标准。有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至已停止再考虑机械通气:•①严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者；•②呼吸型态严重异常：成人呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失;•③意识障碍；•④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度氧疗仍≤50mmHg；•⑤PaCO2进行性升高，PH动态下降。使用指征项目正常值需要人工呼吸值呼吸频率（RR）12-20次/分35次/分或6次/分潮气量（VT）5-15ml/Kg5ml/Kg肺活量60-80ml/Kg10ml/Kg动脉血氧分压（PaO2）80-100mmHg60mmHg(面罩吸氧后)动脉二氧化碳分压（PaCO2）35-45mmHg60mmHg死腔指数（VD/VT）0.30.6最大吸气压（MIF）75-100cmH2O25cmH2O指征：可从呼吸功能、氧交换与肺通气三因素来考虑禁忌症•适应症扩大,禁忌症范围明显缩小。•以往急性心梗禁忌，现适应症；气胸纵隔气肿属禁忌症，胸腔引流，可照常进行。•禁忌症也与执行者具有的通气治疗条件及经验有关。呼吸机的连接方式常用的通气模式机械控制通气（ControlMechanicalVentilationCMV）辅助/控制通气（Assisted/ControlVentilationA/C）同步间歇指令通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV）压力支持通气（PressureSupportVentilationPSV）压力控制通气（PressureControlVentilationPCV）呼气末正压通气（PositiveEnd-ExpiratoryPressurePEEP）持续正压气道通气（ContinuousPositiveAirwayPressureCPAP）机械控制通气（ControlMechanicalVentilationCMV）•是临床出现最早的，也是最普遍的通气模式，也是目前机械通气最基本的模式。•在吸气时由呼吸机产生正压，将预设容量的气体送入肺内，气道压力升高；呼气时肺内气体靠胸肺弹性回缩，排出体外，气道压力回复至零。•呼吸频率和潮气量完全由呼吸机决定，是一种完全的呼吸支持模式。•其吸气相是定时启动的，与病人的自主呼吸周期无关，即是非同步的。•用于病人没有自主呼吸或自主呼吸。•但是，目前多数呼吸机配置了同步装置，使得CMV转变成下面要介绍的辅助/控制通气（Assisted/ControlVentilationA/C）机械控制通气（CMV）辅助/控制通气（Assisted/ControlVentilationA/C）•A/C可保持呼吸机工作与病人呼吸同步，以利病人呼吸恢复，并减少病人做功。•A/C可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较少，不足以触发呼吸机时，呼吸机自动转换成控制模式。•A/C适用于需完全呼吸支持的病人。A/C模式压力时间曲线P53t•机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充•指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定•允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸•在逐渐脱呼吸机时用同步间断指令呼吸（SynchronizeIntermittentMandatoryVentilationSIMV）SIMV模式压力时间曲线P53t同步间断指令呼吸（SIMV)•若病人不能切换呼吸机，则A/C模式和SIMV是同一种呼吸模式。•SIMV主要用于脱机前的训练和过渡，也可以用于一般的常规通气，如部分呼吸相对平稳的情况下，应用于脱机前准备时，可将SIMV模式的呼吸次数由正常逐渐减少，直到完全脱机。•一般当指令呼吸次数降至4~5次/分时，若病人仍可保持较好的氧和状态，即可以进行脱机。压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)•压力支持通气时，以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作。•呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才进行呼吸，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警。•当吸气流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%呼呼气风流速），呼吸周期切换为呼气相。•PSV时，潮气量、呼吸时间、呼吸次数均可以变化。•潮气量取决于压力支持水平、肺机械运动、病人吸气用力情况等。•PSV的主要优点是减少膈肌的疲劳和呼吸做功。•PSV是一种辅助通气方式，预置压力水平较难，可能发生通气不足或过度，呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用。压力支持通气（PSV）PSV压力时间曲线P5t压力控制通气（PressureControlVentilationPCV）•压力控制通气时气道压力迅速升高至预设峰压，后接一个递减流量波形以维持气道压力于预设水平。•降低气道峰压，减少气道压发生的危险性。•气体分布更加均匀，改善气体交换。压力控制通气（PCV）•适用于儿童，适用于有瘘道的病人。•PCV时，若肺顺应性或气道阻力发生改变时，通气量会发生变化。所以，该通气模式应严密监测，并保持报警系统工作正常。呼气末正压通气（PositiveEnd-ExpiratoryPressurePEEP）•控制呼气末、气道压力不降低至零，而保持一定的正压水平。•产生的原理是借助PEEP阀，在呼气相使气道压力仍保持一定正值。•作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷，张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比，减少分流量•有提高血氧分压的效果呼气末正压通气（PEEP）使用PEEP时•胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降•故升高PEEP时应注意适当增加输入量•常用范围5--19cmH2O持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)•病人有自主呼吸的情况下，在整个呼吸周期，由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于呼吸气流。•CAPA时，吸气由于正压气流大于吸气气流，病人吸气省力，自觉舒服，呼气相气道内正压，气道PEEP的作用。•呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气。•可用于插管病人，在脱机前使用。CPAP压力时间曲线P53t呼吸机的参数设置•呼吸频率：8-18次/分，一般为12次/分。COPD及ARDS者例外。•潮气量：8-15ml/kg体重，根据临床及血气分析结果适当调整。•吸/呼比：一般将吸气时间定在1，吸/呼比以1：2-2.5为宜，限制性疾病为1：1-1.5，心功能不全为1：1.5，ARDS则以1.5-2：1为宜（此时为反比呼吸，以呼气时间定为1）。•吸气流速（Flow）:成人一般为30-70ml/min。安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。•吸入氧浓度（FiO2）：长时间吸氧一般不超过50%-60%。•呼气末压力（P）：常规＜50cmH2O，肺保护时＜35cmH2O参数的调节•根据动脉血气分析•气道压力•心功能和血气流动力学状况监测•气道压力•潮气量、呼吸频率•每分通气量•吸入氧浓度•动脉血气脱机的呼吸参数呼吸参数脱机标准正常值PaO2/FiO2＞300mmHg＞400mmHg潮气量5~6ml/Kg5~8ml/Kg呼吸频率＜25次/分＜14~18次/分肺活量＞15ml/Kg＞65~75ml/Kg最大呼气负压＞-25cmH2O＞-90cmH2O呼吸频率/潮气量＜100分/升＜50分/升