机械通气的模式进展.

机械通气的模式进展UpdateofModeinMechanicalVentilation内容研发新模式的动因追求的目标新模式智能工具发展新模式的动因机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸1.降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；2.改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；3.便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；4.有较好的通气/血流（V/Q）比例；5.便于撤机。自主呼吸的优势--改善肺的气体交换允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸，仍可以–减少气压伤–改善回心血量及肺循环–心排量的增加---改善氧合技术保障电脑（微处理机）高精度微型传感器（压力、流量传感器）快速反应的活瓣（阀门）系统自动调控自动监测安全性无创伤性新型呼吸机追求的目标提供恰当的呼吸功保留和扶持自主呼吸，增加人-机协调，让呼吸机适应病人避免呼吸机相关肺损伤（VALI）–肺保护概念（LPP）–开放肺策略（OLT）提高机械的自动化（CloseLoopVentilation）–自动监测，自动调控安全性，后备通气呼吸机性能在人-机协调方面的改进改进触发方式，节约触发功压力上升时间可调呼气触发敏感度（ETS）可调PEEPi的自动监测和处理自动导管补偿容量预置通气加Autoflow以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节－PAV呼气触发灵敏度吸气峰流量25%15%45%Tinsp呼气触发灵敏度的影响ETS40%ETS5%潮气量(L)0.510.170.610.25吸气时间(sec)1.040.291.660.62呼吸频率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.选择ETS的原则•患者的呼气时间常数长的（如COPD），ETS应选较高值•呼气时间常数短的（如ARDS，肺纤维化），ETS应选较低值。吸气时间人－机不同步PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths常用呼吸机的呼气触发敏感度（ETS）呼吸机品牌呼气触发敏感度（ETS）AdultStar峰流量的25%Bear1000峰流量的30%Bird8400峰流量的25%DragerEvita4峰流量的25%（A）峰流量的6%（P&N）PB72005L/min纽帮E200自动选择西门子300峰流量的5%可选择ETS的呼吸机及其选择范围呼吸机品牌ETS的选择范围Hamilton10%~40%PFPB8401%~45%PFN-P500AutoTaemaHorus0~30L/min自动定时测定P0.1选择间隔:1、2、5、10、20或30分钟Nextmeasurementin3min.自动气流（Autoflow）Autoflow可加用于各种容量预置型通气模式，降低气道压，也可用于反比通气时，降低人-机对抗时气压伤的危险。容量控制通气时，吸气流量是由潮气量和吸气时间决定的，不管患者的气道阻力和肺顺应性。Autoflow的功能是自动调节吸气流量，这种自动调节是按照设置的潮气量和当时的肺顺应性来进行的。无论在吸气相或呼气相，患者均可无干扰的自主呼吸（开放活瓣）。Autoflow和PRVC对那些需要达到目标容量，但流速需求和肺顺应性变化的患者比较有益–通过正确设定压力限制，帮助病人避免气压伤的发生–840智能压力上升时间是自动的–尽管气道顺应性或阻力改变了，它能维持稳定的气道压力。主要问题–S300,Evita-4或Galileo上的反馈系统，在一些临床状况下，会对病人的通气支持不足。–如酸性中毒、发热、不适等AUTO-FLOW自动导管补偿（AutomaticTubeCompensation，ATC）为克服气管插管的阻力，我们常加用5cmH2O的PS来代偿。但导管的阻力与其管径和流量相关。流量大时阻力增加，5cmH2O的PS可能代偿不足，流量小时可能代偿过度。ATC的功能，能根据流量和管径连续自动计算为克服导管阻力所需的压力自动调整PS代偿水平。就呼吸功而论，患者宛如没有人工气道，故也称“电子拔管”。NonATCPKATCTC有哪些优点？使用方便只需要设定导管类型和尺寸以及%支持度呼吸机自动进行适当的支持呼吸功最低与CPAP或T型管呼吸相比提高病人的舒适度能随着病人呼吸驱动的变化而变化新模式双水平压力支持通气（BIPAP）气道压力释放通气（APRV）容积支持通气（VS）压力调节容量控制通气（PRVC）容量保证压力支持通气（VAPS）比例辅助通气（PAV）高频通气（HFV）CLV双相气道正压BIPAP：BiphasicpositiveairwaypressureDrägerEvitaBiPAP:Respironics-VisionBiVent：Servo300or300A、ServoiBiLevel：PB-840BIPAPBiLevel在通气的任意时相，病人均可自主呼吸–自主呼吸时可以加PS–当PS设置值＋PEEPL高于所设PEEPH时,高压相自主呼吸也将得到一定的PSPEEPHigh+PSPPEEPLPEEPHPressureSupportTBiPAP-镇静剂量减少了43%THEEFFECTOFBILEVELMODEONOPIOIDUTILIZATIONINAMEDICALINTENSIVECAREUNITJohnSaulRRT,KenHargettRRT,LisaWeavindMD,AndrewShawMD,MechelleWilliamsRNANP-CS,SusannahKishRNCSCCRNCPANTheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenter,Houston,TexasIntroduction:TheuseofanalgesiaonmechanicallyventilatedpatientsisacommonpracticeinthemedicalICU.Analgesiamanagementisgenerallyrelatedtothepatients’dysynchronyandagitationontheventilator.Anewmodeofventilation(BiLevel)wasintroducedthatshouldallowthepatienttobemorecomfortable.ThecurrentstudycomparedtheuseofopioidinMICUpatientsbeforeandaftertheintroductionofthenewmode.Methods:AstudydoneinourICUpriortotheintroductionofBiLevelquantitatedtheamountofopioiduseonmechanicallyventilatedpatients.AtthattimethemodeofventilationwasacombinationofAssistControlorSIMVwithPressureSupport.Thisstudywasusedasthebaselineforcomparison.Thedatacollectionmethodsofthepreviousstudywereduplicatedon10consecutivepatientsventilatedwithBiLevel.Opioidusagewascollectedonday1,2,3andday7afterinstitutionofmechanicalventilation.Allopioiddosageswereconvertedtoanequivalentparenteraldoseofmorphinesulfateforcomparison.Thedatawasanalyzedusingatwotailedunpairedttest.Results:Patientsinthetwogroupshadsimilardemographics.Currentgroupmeanagewas57andinthebaselinegroupmeanagewas53.Femalescomprised56%ofthepatientsinthebaselineand40%inthecurrentgroup.PatientsinbothgroupshadsimilaretiologiesforRespiratoryFailure.Meandataispresentedinthetable.MorphineEquivalentDay1Day2Day3Day7OverallPreBiLevel77.10mg142.5mg204.17mg213mg159.2mgPostBiLevel76.72mg130.2mg113.30mg41.34mg90.4mgDifference(%decrease).38mg(0.49%)12.32mg(8.6%)90.87mg(44.5%)171.66(80.6%)68.8mg(43.2%)Thisrepresentsastatisticallysignificantdecreaseinopioiduseof43.2%intheBiLevelgrouponthedaysmonitored.(p.01)Conclusions:Analgesiamanagementofnon-surgicalpatientsventilatedwiththeBiLevelmode,asmeasuredbyopioidadministration,decreasedascomparedtoapreviousbaselinestudy.Furtherstudiesexaminingtherelationshipofanalgesiaandsedationmanagementrelatedtoventilatormodearewarranted.APRV–通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV也是一种反比通气通过释放而不是增加容量来增强通气SpontaneousBreathsPTRelease?APRV的临床意义顺应性低的病人，宜采用低峰压，高平均压机械通气–要求吸气时间较长平均压高、峰压低SynchronizedTransitionsSpontaneousBreathPTPEEPHPEEPLAPRV临床优点提高了在高低拐点之间通气的能力–气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定–呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加低气道峰压下气体交换不受影响PT高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡塌陷PT低拐点是把肺泡撑开的临界压力值高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT在高低拐点之间进行通气高低拐点近年来逐渐被接受，成为ARDS病人设置通气参数的参照值–须在低流量，方波定容通气情况下测定通气策略–应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷–应在高拐点之下通气，防止过度膨胀APRV的禁忌证气道阻力增高的病