机械通气相关性肺炎的护理进展

机械通气相关性肺炎的护理进展机械通气是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段,但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)的发生率。有研究表明,持续进行机械通气的患者VAP的风险是其他患者的6~21倍,在ICU发生率约9%~45%;Cook[2]和More-head等[3]报道,由VAP所致死亡的发生率为20%~71%。VAP使血液感染的发生率增加2倍,应用呼吸机的平均时间增加7倍,重症监护平均时间延长2~5倍,平均住院日延长2倍[1]。因此,VAP引起了广大医务工作者的重视,下面就其预防、监测及护理进行综述。1VAP的相关因素1.1病原菌在上呼吸道的定植、吸入和粘附对于接受机械通气的患者,由于吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失,加上气管插管过程损伤气道上皮细胞,气道粘膜基底层暴露,口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,粘性分泌物增多,吸引器的使用等因素,使上呼吸道定植的细菌大大增加,其中革兰氏阴性肠道杆菌成为主要的定植菌[2]。1.2气管插管的直接影响气管插管为病原菌繁殖提供场所,增加气道细菌的寄殖和感染。①损伤气道上皮和引起炎症反应,刺激气道分泌,促进细菌繁殖,增加细菌粘附和定植,使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进入下呼吸道。②气管导管的套囊对血管壁的压迫,使气管软骨间的血流被阻断并导致气管粘膜损伤,影响其清除能力。③鼻气管插管妨碍鼻窦外引流,容易并发鼻窦炎,增加下呼吸道吸入机会,鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症,削弱吞咽活动和食管括约肌关闭,导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道[3]。1.3呼吸机及其辅助装置的污染呼吸设施污染导致VAP通常包括两个途径[4]。首先,呼吸机常作为细菌的贮存库。含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。其次,受污染仪器设备如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物,可直接引起微生物在下呼吸道的种植。在呼吸机连接管道中的冷凝水,是细菌生存的主要场所,浓度可高达105CFU/m,l一旦反流至储水罐造成含菌湿化气溶胶吸入下呼吸道或转动体位时含菌冷凝水直接流入下呼吸道并发VAP[5]。1.4原发疾病和治疗措施的影响接受机械通气治疗患者往往有严重的原发疾病,伴有昏迷、营养不良和免疫力低下、器官功能衰竭等,定植的危险因素。激素、镇静剂、制酸药物、抗生素等大剂量联合使用,常导致菌群失调及耐药菌株的出现。3VAP的预防和护理3.1减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入3.1.1加强口腔护理:根据口腔pH值选用清洗液,pH值高选用2%~3%硼酸液擦洗,pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗,pH值中性时1%~3%双氧水或生理盐水擦洗。3.1.2控制胃内容物的反流:仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入的机会,与肺炎的发生密切相关。为减少胃食管反流和肺吸入的发生,将患者直起45°(半卧位)可预防VAP的发生。采用易弯曲小口径(直径3mm)的胃管进行有间隔的分顿喂食。半卧位虽不能完全避免胃食管反流,但能避免肺误吸[6]。3.2加强呼吸环路管理呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位,通过连续同步多部位细菌培养及分型证实,环路的污染源来自MV患者气道寄植菌的逆行扩散,频繁地更换气道管道(24~48h)不仅无益于减少污染,而且VAP发生率增加了3倍[6-7],目前认为7d更换1次为宜[8-9]。也有研究提示,污染菌浓度随换管时间延长而明显增加,污染率也随着换管时间延长而增加,对于呼吸重症监护病房(RICU)内机械通气患者,每48小时更换1次呼吸机气路管道将是危险的,至少应每24小时更换消毒1次[9]。因此,机械通气的患者,如果已经发生了下呼吸道感染,同样应该增加更换管道的频率。环路冷凝液是高污染物质,应避免倒流入肺和定期排空收集瓶,并应按感染性废物处理,严禁随手乱倒,以减少交叉感染。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染,但易产生较多的冷凝液和细菌寄居。有报道呼吸机管道的24、48h细菌污染率分别为56·0%和85·0%[9]。热湿化器的入口、出口也易被污染,建议采用一次性管道,采用密闭消毒过湿化和密闭式加湿化水。热湿交换器可有效防止环路中的污染,但可增加通气阻力及死腔,可能对有些患者(如脱水、低温等)不能提供足够的湿化。3.3加强气道的管理合理吸痰和雾化吸入。俞琬如等[10]提出,肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。因此,不应频繁吸痰,只有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸。如果应用开放性吸痰系统,则应使用消毒的一次性导管;如遇分泌物粘稠,所用导管需再次进入患者下呼吸道时,则需用无菌溶液冲洗导管。冲洗液及盛装容器应及时更换。肺部痰液不易吸出时可经支纤镜指导下吸痰。吸痰时严格无菌操作,遵循先气道后口腔的原则。雾化吸入也应适时进行。3.4增加宿主的廓清机制传统的清除气道分泌物方法包括廓清技术(体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练等)、胸部理疗、支气管扩张剂及粘液促动剂应用等,体位引流、翻身叩背是排除呼吸道分泌物的有效方法,每天能断脱机的患者,应间断脱机作呼吸功能锻炼。使用肺内高频叩打仪可有效地清除肺内分泌物,稀释痰液[11]。术后患者要采取适当的止痛措施,鼓励患者深呼吸和咳嗽。3.5切断外源性传播途径①医护人员接触患者时戴口罩,操作前、后正确洗手。洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要环节,应加以重视。②保持室内空气洁净。③对呼吸机、雾化器、纤维支气管镜等共用器械的消毒灭菌。④患者及病原体携带者的隔离。建议对MR-SA、PA感染患者及携带者在积极治疗的同时予以隔离(耐万古霉素肠球菌感染者必须隔离)。⑤保护性隔离。将患者置于层流室或反向隔离室,医护人员入室时必须戴口罩、帽子及穿隔离衣(主要用于器官移植、粒细胞减少等免疫功能抑制者)。综上所述,VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用,预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植,增加机体免疫力,严格洗手和无菌技术操作,加强呼吸环路和气道的管理。防止吸入感染性分泌物,降低感染环节,增加宿主的廓清机制,切断外源性传播途径,限制应激性溃疡的防控等综合性措施,可有效降低呼吸性相关性肺炎的发生。参考文献:[1]计惠民,王琳.医院内肺部感染的预防和对策[J].国外医学护理学分册,2001,20(2):66.[2]高振芳,刘晓军,聂爱玲.气管插管人工机械通气与医院下呼吸道感染性的关系[J].临床医学,2004,24(3):22.[3]刘振声,金大鹏,陈增辉.医院感染管理学[M].北京:军事医学科学出版社,2000:642.[4]刘明华,张庆玲.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14(1):116.[5]瞿介明.呼吸机相关肺炎的发病机制[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(6):326.[6]蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策略[J].国外医学内科学分册,2000,27(6):242.[7]张庆玲,刘明华,王仙园,等.呼吸机相关性肺炎的预防和治疗[J].中华医院感染学杂志,2004,14(8):958.[8]黄永刚,何礼贤,倪才妹,等.机械通气患者呼吸机气路管道细菌污染的研究[J].中华医院感染学杂志,1999,9(1):30.[9]祝益民.呼吸机相关性肺炎的防治[J].实用儿科临床杂志,2000,15(1):51.[10]俞琬如,许淑琴.ICU机械通气患者肺部感染相关因素分析及护理对策[J].中国误诊学杂志2001,1(9):1329.[11]朗雁娴,陈琴.气道管理的护理进展[J].中华护理杂志,1997,32(12):731.