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姓名：李凤莲性别：女年龄：71岁住院号：13013421入院记录姓名：李凤莲住址：天祝县东坪乡大麦花村性别：女职业：农民年龄：71岁入院时间：2013-04-13-16:00民族：汉族记录时间：2013-04-13-17:00婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人主诉：间歇性右上腹胀痛不适1年加重1周伴黄疸现病史：患者自述于入院前1年,无明显诱因出现右上腹部胀痛不适，进油腻食物后加重，呈钝痛，间歇发作，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无发热、乏力，到当地医院就诊，以“慢性胃炎”给予药物治疗（具体用药不详），经治疗后病情时好时坏；于入院前1周上述症状加重，并伴有巩膜黄染，为求进一步诊治，来我院要求手术治疗，我科以“1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、黄疸原因待查？”收住入院。患者自发病以来无寒战、高热，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛等症状，精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显增减。既往史：平素体健。否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、糖尿病史。无食物、药物、花粉过敏史，无输血史，无外伤史，否认性病及冶游史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，平素生活规律，未到过疫区，无毒、害物质及粉尘接触史,否认重大精神创伤史，无烟酒嗜好。预防接种史不详。月经、婚育史：15岁（3-4天/28-30天）50；适龄结婚，婚后育1男，均体健，家庭和睦。家族史：否认有家族遗传性疾病史。体格检查体温：37.7℃脉搏：100次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧睑结膜无苍白及充血，巩膜轻度黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺对称，无肿大，未闻及血管杂音，气管居中。胸廓对称，双侧肋间隙无增宽，双肺呼吸动度一致，语颤无减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部查体详见专科情况,脊柱无畸形，四肢肌力正常，双下肢无水肿，腱反射对称引姓名：李凤莲性别：女年龄：71岁住院号：13013422出，感觉无异常，Babinski征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。专科情况：全身皮肤粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧睑结膜无苍白及充血，巩膜轻度黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。腹部平坦,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹肌软，右上腹肋缘下压痛，无反跳痛,未触及明显包块，肝、脾未触及肿大，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：1、查腹部B超回报：（1）胆囊内充满性结石并炎症。（2）胆总管扩张并多发性结石，肝内胆管扩张。（3）门静脉增宽（4）左肾囊性占位性病变（囊肿）（5）、老年性子宫(6)右侧附件区囊肿（7）胰、脾、右肾、双输尿管及左附件未见异常。2、查胸部正位片回报：1、双肺纹理增重2、右肺中野高密度影，建议CT检查。3、查心电图回报：窦性心动律，心电轴不偏，正常心电图。4、余检查结果待报。初步诊断：1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？医师：姓名：李凤莲性别：女年龄：71岁住院号：130134232013-04-13-16:30首次病程记录一、病例特点：（一）患者李凤莲，女，71岁，主因：间歇性右上腹胀痛不适1年加重1周伴黄疸。（二）患者自述于入院前1年,无明显诱因出现右上腹部胀痛不适，进油腻食物后加重，呈钝痛，间歇发作，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无发热、乏力，到当地医院就诊，以“慢性胃炎”给予药物治疗（具体用药不详），经治疗后病情时好时坏；于入院前1周上述症状加重，并伴有巩膜黄染，为求进一步诊治，来我院要求手术治疗，我科以“1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、黄疸原因待查？”收住入院。患者自发病以来无寒战、高热，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛等症状，精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显增减。（三）入院查体：体温：37.7℃脉搏：100次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg;全身皮肤粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧睑结膜无苍白及充血，巩膜轻度黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。腹部平坦,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹肌软，右上腹肋缘下压痛，无反跳痛,未触及明显包块，肝、脾未触及肿大，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（四）辅助检查：1、查腹部B超回报：（1）胆囊内充满性结石并炎症。（2）胆总管扩张并多发性结石，肝内胆管扩张。（3）门静脉增宽（4）左肾囊性占位性病变（囊肿）（5）、老年性子宫(6)右侧附件区囊肿（7）胰、脾、右肾、双输尿管及左附件未见异常。2、查胸部正位片回报：1、双肺纹理增重2、右肺中野高密度影，建议CT检查。3、查心电图回报：窦性心动律，心电轴不偏，正常心电图。4、余检查结果待报。二、拟诊讨论：1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？三、诊断依据：（一）病史：间歇性右上腹胀痛不适1年加重1周伴黄疸。。（二）入院查体：体温：37.7℃脉搏：100次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg;全身皮肤粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧睑结膜无苍白及充血，巩膜轻度黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。腹部平坦,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹肌软，右上腹肋缘下压痛，无反跳痛,未触及明显包块，肝、脾未触及肿大，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。姓名：李凤莲性别：女年龄：71岁住院号：13013424（三）辅助检查：1、查腹部B超回报：（1）胆囊内充满性结石并炎症。（2）胆总管扩张并多发性结石，肝内胆管扩张。（3）门静脉增宽（4）左肾囊性占位性病变（囊肿）（5）、老年性子宫(6)右侧附件区囊肿（7）胰、脾、右肾、双输尿管及左附件未见异常。2、查胸部正位片回报：1、双肺纹理增重2、右肺中野高密度影，建议CT检查。3、查心电图回报：窦性心动律，心电轴不偏，正常心电图。4、余检查结果待报。四、鉴别诊断：（1）胃十二指肠溃疡急性穿孔：有溃疡病史，突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛很快扩散全腹，常伴有轻度休克症状，查体明显腹膜刺激征，特别肝浊音界消失或减小，X线示：膈下游离气体。（2）急性胰腺炎：多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹部偏左侧疼痛持续剧烈，可有腹胀，化验血淀粉酶升高，CT检查提示胰腺弥漫性增大密度不均匀，坏死时呈皂泡征。五、诊疗计划(一)诊断计划：1、查血、尿、便常规；2、查生化全项、传染病九项、PT+APTT；3、查腹部B超、心电图；4、必要时查腹部彩超；5、查胸部正位片。（2）.治疗计划：1、完善相关检查，了解患者一般情况。2、积极备术，择期手术。3、术后预防感染、止血、保肝、对症治疗。4、密切观察病情，随时调整医嘱。医师：姓名：李凤莲性别：女年龄：71岁住院号：130134252013-04-13-17：00入院病情告知记录患者李凤莲，女，71岁，主因“间歇性右上腹胀痛不适1年加重1周伴黄疸。”以“1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？”收住我科。入院查体：体温：37.7℃脉搏：100次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg;全身皮肤粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧睑结膜无苍白及充血，巩膜轻度黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。腹部平坦,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹肌软，右上腹肋缘下压痛，无反跳痛,未触及明显包块，肝、脾未触及肿大，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：1、查腹部B超回报：（1）胆囊内充满性结石并炎症。（2）胆总管扩张并多发性结石，肝内胆管扩张。（3）门静脉增宽（4）左肾囊性占位性病变（囊肿）（5）、老年性子宫(6)右侧附件区囊肿（7）胰、脾、右肾、双输尿管及左附件未见异常。2、查胸部正位片回报：1、双肺纹理增重2、右肺中野高密度影，建议CT检查。3、查心电图回报：窦性心动律，心电轴不偏，正常心电图。4、余检查结果待报。入院初步诊断：1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？；现将患者病情及诊疗方案，诊疗过程中可能发生的意外、并发症向患者、家属交代如下：1、初步诊断为：1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？。2、拟进一步检查的项目有血、尿、便常规，生化全项、心电图、胸部正位片、凝血功能检查，腹部B超等，以进一步明确诊断及掌握病人一般情况。3、治疗方案：积极备术，择期手术。术后预防感染、止血、对症治疗。4、诊疗过程中可能发生的意外、并发症有：（1）发生药物过敏反应或药物不良反应，严重时危及生命。（2）检查过程中发现目前尚未明确诊断的其他疾病。（3）有漏诊、误诊的可能。（4）其他可能的意外及并发症。住院期间您和您的家人若有任何意见、建议、疑问可及时告知医护人员，我们会尽力妥善解决，同时我们也希望能得到您和您家人的支持、谅解及配合；以上告知内容患者及家属若已明白并理解，请签字为据。现已将患者病情及目前治疗方案向患者家属解释清楚，患者家属表示了解病情并积极配合临床治疗。并以签字为证。患者或（患者家属）意见：时间：患者或（患者家属）签名：医师：姓名：李凤莲性别：女年龄：71岁住院号：130134262013-04-18-11：00术前小结患者李凤莲，女，71岁，主因“间歇性右上腹胀痛不适1年加重1周伴黄疸。”以“1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？”收住我科。入院查体：体温：37.7℃脉搏：100次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg;全身皮肤粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧睑结膜无苍白及充血，巩膜轻度黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。腹部平坦,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹肌软，右上腹肋缘下压痛，无反跳痛,未触及明显包块，肝、脾未触及肿大，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：1、查腹部B超回报：（1）胆囊内充满性结石并炎症。（2）胆总管扩张并多发性结石，肝内胆管扩张。（3）门静脉增宽（4）左肾囊性占位性病变（囊肿）（5）、老年性子宫(6)右侧附件区囊肿（7）胰、脾、右肾、双输尿管及左附件未见异常。2、查胸部正位片回报：1、双肺纹理增重2、右肺中野高密度影，建议CT检查。3、查心电图回报：窦性心动律，心电轴不偏，正常心电图。4、查生化全项回报：总胆红素60umol/L直接胆红素43umol/L谷草转氨酶38IU/L球蛋白34g/LC反应蛋白32.00mg/L血沉107mm/h。入院初步诊断：1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？。入院后给予抗炎、对症、支持等治疗后查胸部CT回报：①慢性支气管炎、肺气肿②右肺上叶肺不张，建议支气管镜检查排除占位性病变③肝内胆管扩张；查腹部彩超回报：①胆囊多发性结石（充满性）②胆总管扩张并多发性结石，肝内胆管轻度扩张③门静脉轻度增宽④左肾囊性占位性病变（囊肿）⑤肝、胰、脾、右肾未见明显异常。复查肝功、风湿四项回报：总胆红素38umol/L直接胆红素26umol/L谷草转氨酶52IU/L总蛋白64g/L球蛋白31g/L白蛋白33g/LC反应蛋白9.00mg/L血沉103mm/h。余检查结果详见化验单附页。术前修正诊断：1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、梗阻性黄疸5、左肾囊肿6、慢性阻塞性肺疾