护理质量敏感性指标解读——约束发生率

住院患者身体约束率监测2016/9/12“护理指标研发小组”冯志仙[e-mail]指标的内容和意义1指标的测量方法2指标的使用方法3讨论4目录Contents指标的概述临床约束行为现状护理领域经常采取的行为，ICU等发生率达30-65%•美国不同类型ICU患者身体约束使用率为12.6%～50.1%•英国病房患者身体约束使用率约为8.4%•中国约束使用率为39.04%与约束相关的不良后果Studiesexaminingrestraintuseinpatientsidentifiedanumberofadverseoutcomesincludingincreasedpressuresoreandinfectionandincreasedmortalityandmorbidity.Patientswerealsoreportedtosufferfromarangeofadversepsychologicaloutcomesfromdenialandtodeteriorationincognitivefunction.Inintensivecarepatients,physicalrestrainthasalsobeenlinkedtoincreaseddelirium.压疮概率增加感染率增加死亡率增加心理障碍约束管理的现状对约束在患者安全管理中过度依赖约束的认知和实践能力认知不足约束的发生率没有精确的数据约束产生的不良反应没有数据依据约束的替代措施不完善约束的流程不清晰医护合作模式没有建立患者知情同意权不被重视医院或部门能够及时获得约束具使用的率过度使用约束具的因素约束具使用导致的不良事件约束具使用的关联信息约束指标监测的目的约束指标监测的意义找到约束的有效替代措施减少约束具的使用克服约束具使用的不良反应提高住院患者的安全性减少患者的病死率和住院费用8指标的定义约束：一切用身体、药物、环境等措施来限制患者活动能力的行为。身体约束:使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。91指标的定义药物约束：通过给药来限制患者活动或用于控制意外行为。但用于患者特殊病情或精神疾病治疗的情况除外。环境约束（隔离）:指把患者独立安置于单独的房间，防止他们离开。也可以被看作约束的一种形式。约束用具：是指对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或机体某部位的活动，以达到维护患者安全，保证治疗、护理顺利进行的各种用具104测量方法MeasurementMethod住院患者身体约束率=同期住院患者身体约束天数统计周期内住院患者人日数(过程指标)测量方法说明统计周期可根据质量管理评价部门要求确定统计周期，如每月、每季度、每年约束天数每班由相关成员观察每位患者使用约束具情况，每位患者每天使用1次或1次以上计1天，约束一个部位或同时约束多个部位均计一次。其他相关指标计算方法扩展：各医院可以根据自己医院管理的需求采取不同的统计方法，如统计平均每位患者的约束时长等。涉及的变量data病区名称，日期患者数，班次，当班护士人数患者知情同意、意外拔管等不良事件发生率约束发生时的意识状态，是否镇静和镇静程度约束患者年龄、性别，主要诊断，APACHEII评分是否机械通气，有无气管插管、各种导管置管情况约束原因、部位、工具，约束开始和结束时间，有无约束医嘱数据及来源data数据来源护理病历记录病程记录医嘱单患者约束观察表电子信息系统病案日志U3指标的使用方法Use案例一：测量**医院ICU的住院患者身体约束率指标某三级甲等医院综合ICU开放床位29张患者病情重，置管情况复杂，躁动发生率高，导致约束的发生率高。通过院内满意度调查和不良事件的发生原因分析，患者入住ICU不良体验和部分不良事件的的发生与约束有一定的关联。143指标的使用方法Use护理部参考美国NDNQI指标监测项目和JCI有关质量指标监测的要求，将ICU的住院患者身体约束率作为一个护理质量敏感性指标进行监测。减少约束已经成为该院衡量ICU护理质量改进的重要指标也是持续质量改进的目标之一。15调查时间一般分别为白班4PM，前夜班12MN，后夜班7AM3指标的使用方法Use某医院ICU约束评估及使用记录表2014年4～6月进行约束的患者有437例，其中男275例，女162例，年龄最小16岁，最大88岁，平均（57.74±13.08）岁主要诊断：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、脓毒症、重症胰腺炎、重度颅脑外伤、心肌梗死、多发伤、心脏瓣膜置换术后、肺叶/全肺切除术后、胰十二指肠切除术后、药物中毒、溺水、中暑等备注：如果各医院有内部管理的需要，可以根据采集表中获得的变量数据，自行统计其他亚指标监测结果。某ICU2014年4～6月身体约束率未能及时解除约束在白班护患比为1:2时仍然使用身体约束未能及时解除身体约束威胁生命的治疗通路去除后，未能适时解除约束护士的认知和评估能力有待提高约束医嘱只能开具临时“once”医嘱主要与股静脉放置CVC导管或临时起搏器相关因素特征约束具使用天数构成比（%）签署知情同意有437100无00约束开始时段前夜班28464.99后夜班5612.81白班9722.20约束工具海绵约束带39891.07加强型约束手套368.23约束背心30.67约束时间≤24h10524.02大于24h33275.97躁动患者案例二：**医院ICU应用身体约束率指标监测开展护理质量管理成立了由护理部、医务科、监护室护士长、科主任和责任组长组成的持续质量改进小组进行专项质量改进活动。243指标的使用方法Use医护合作，责任明确护士评估患者的约束指征医生确认后开具医嘱（医护共同评估）医嘱只能是ONCE，24小时有效24小时候重新评估是否医嘱继续（合理的镇静）患者知情同意护士执行医嘱护士认知和实践能力培训根本原因分析及改进analysisandimprove制度管理细化约束执行流程：评估、医嘱、知情同意、再评估，及时解除约束在电子病历中嵌入结构化身体约束流程记录单约束质量控制常态化根据护患比和病情指数实时调整护理人员配备根本原因分析及改进analysisandimprove电子病历中嵌入约束记录医疗措施和环境因素改善操作镇静导管灯光噪音温度卧位根本原因分析及改进analysisandimprove改进结果通过质量改进小组的活动，该ICU2014年10-12月份的患者身体约束率指标监测发现:患者身体约束率开始明显下降，非计划拔管等不良事件与改进前没有变化。改进后身体约束使用率降低，差异有统计学意义（P0.01）outcome改进结果改进后护士的身体约束实践行为及认知得分提高，差异有统计学意义（P0.01）。outcome改进结果改进后医生开具医嘱的比例及正确率提高，差异有统计学意义（P0.01）。outcome32评述和小结support减少医疗干扰，降低医疗潜在风险减少意识障碍患者意外伤害和自我伤害的发生降低非计划拔管的发生率opposeJBI:尽量不使用约束，应尽早解除约束美国护理协会:减少约束已经成为衡量护理质量的重要指标，也是持续质量改进目标之一国外很多医疗机构:身体约束会明显降低护理质量，属于不合格护理discussion33评述和小结皮肤、血管、神经和肌肉骨骼的损伤与ICU获得性肌无力（ICUAW）相关侵犯患者的自主权和人格尊严ICU患者不适感主要来源不良后果injurydiscomfortdignityICUAWdiscussion34评述和小结[1]MyonghwaParkPhDRN,JaneHsiao-ChenTangPhDRN.Evidence-basedguideline:Changingthepracticeofphysicalrestraintuseinacutecare[J].JournalofGerontologicalNursing,2007,33(2):9.[2]李妍.ICU身体约束使用的研究进展[J].护理研究:上旬版,2014,28(2):396-398.美国急症约束循证指南指出：身体约束的使用一定要在对患者生理、心理、医疗设备及环境充分评估后进行我国目前尚缺乏相关工具来评估身体约束使用的指征和时机护理人员往往根据经验判断是否进行身体约束discussion35评述和小结患者因素护士因素环境因素疾病特征治疗方式药物使用特点精神意识状态人口统计学特征……对约束的认知对约束的态度护士相关行为人力资源人力的数量人才结构职称结构护理临床教学科研管理方面物理环境discussion评述和小结TextTextText医疗团队优化镇静策略早脱离机械通气早期开始运动康复训练护理团队维持患者定向力防止患者自行拔除治疗监护设备环境疗法和其他分散注意力的方法discussion约束指标与其他指标的关联运用护患比住院患者24小时获得的护理时数本科及以上学历护士的占比不同级别护士的合理配置discussiondiscussion护患比保障的情况下如果护士层级不合理也将导致对约束的管理无效学历结构的高低决定护士对培训的接受度和对知识的理解能力护士人力不足，患者没有获得安全的护理时数，护士更倾向于用约束替代床旁照护约束指标与其他指标的关联运用约束率高低与非计划拔管率之间的关系Mion的一项研究发现：44%的非计划拔管发生在约束患者中。Chang的一项研究发现身体约束具的使用是非计划拔管的危险因素Girard的一项前瞻性队列研究发现：约束工具在ICU的应用并不能降低非计划拔管的发生率约束率高低与压疮之间的关系约束可以成为压疮的原因之一约束时患者主动活动减少医护人员给以患者的被动活动减少活动不彻底约束指标与其他指标的关联运用[1]GriffithsRD,HallJB.Intensivecareunit-acquiredweakness[J].Criticalcaremedicine,2010,38(3):779-787[2]MyonghwaParkPhDRN,JaneHsiao-ChenTangPhDRN.Evidence-basedguideline:Changingthepracticeofphysicalrestraintuseinacutecare[J].JournalofGerontologicalNursing,2007,33(2):9.约束是护理质量敏感性指标约束指标的监测可以改善患者安全正确的约束行为需要医护一体化实行约束指标需要与其他指标联合运用始于监测，终于改进结论