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2019心肺复苏2019CardiopulmonaryResuscitation心肺复苏研究内容复苏学又称为心肺脑复苏(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)，是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法.心肺复苏研究目的目的:在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。心跳骤停的定义•临床角度不同定义不同：•WHO:发病或受伤后24h内心脏停搏为心跳骤停。•AHA：冠心病发病后1h内心脏停搏为心脏骤停。•CecilMedicine：任何患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。死亡–临床死亡标志——呼吸心搏停止特点——可逆–生物学死亡标志——脑死亡特点——不可逆–临床死亡向生物学死亡发展心肺脑复苏历史•现代CPCR:产生与描述阶段1936年-----动物模型的建立1956年-----电除颤（Zoll）1958年-----口对口人工呼吸（Safar）1960年-----胸外心脏按压1966年-----定义了CPR心肺脑复苏历史回顾•现代CPCR:应用阶段（60年代）–广泛采用阶段（70年代）–改良与完善阶段（70年代末--80年代初），产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏–价格与效益评价阶段（近十年）各脏器对无氧缺血的耐受能力•大脑-----4-6分钟•小脑-----10-15分钟•延髓-----20-25分钟•心肌和肾小管细胞----30分钟•肝细胞-----1-2小时•肺组织-----大于2小时无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：•10秒——脑氧储备耗尽•20-30秒——脑电活动消失•4分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止•5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止•4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变•6小时——脑组织均匀性溶解心跳骤停的常见病因心跳骤停的心电图分型•心室颤动在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。心跳骤停的心电图分型•心脏电-机械分离常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。心跳骤停的心电图分型•心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。气道阻塞的常见病因呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡）的任何部位发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称。气道阻塞的常见病因•最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠。•气道阻塞的另一常见原因为上呼吸道有异物存在。外源性异物如经口误入的如鱼骨、豆果、金属类等；内源性异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。气道阻塞的常见病因•急性炎症急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎。•特殊感染性肉芽肿喉部、气管内结核、梅毒、麻风真菌和硬结病等可发生肉芽肿和/或继发感染，也可发生瘢痕收缩使管腔狭窄。•肿瘤•外伤与创伤•各种咽喉疾病引起的声带瘫痪。心肺复苏的意义•当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。•2009年6月25日，迈克尔·杰克逊就出现了心脏骤停,紧急赶到的医护人员也无法使他苏醒。在医护人员赶到之前就已经死亡。飞雪迎春转载BLS与ALS概述Ⅰ期：基础生命支持（BLS）:A、气道控制:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物,气管插管,环甲膜切开,气管切开。B、呼吸支持：口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机的应用。C、循环支持：胸外心脏按压,开胸心脏按压。概述Ⅱ期：高级生命支持（ALS）D、药物与液体.E、心电监测.F、除颤.Ⅲ期：长期生命支持(PLS):G、估计可救治性.H、意识的恢复I、加强监护基础生命支持—BLS•非医务人员亦可实施，开始的时间越早越好•目前国际上普遍采用的ＢＬＳ手法是根据１９８０年日内瓦国际会议决定的，由美国心脏病学会经历数次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准•2019第二次国际心肺复苏会议仍然推荐ＢＬＳ按照英文字母Ａ、Ｂ、Ｃ、的顺序进行：A-气道；Ｂ－呼吸支持；Ｃ－循环支持。高级生命支持---ALSBLS的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。高级生命支持---ALSALS则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。概述•2019年1月31日—2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2019心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会概要。•2019年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。•此指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。原有步骤修改后步骤•A.保持气道通畅。C.胸部挤压。•B.人工呼吸。A.保持气道通畅。•C.胸部挤压。B.人工呼吸。心肺复苏A：即判断有无意识、畅通呼吸道。轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时立即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话120或附近医院电话。心肺复苏A：即判断有无意识、畅通呼吸道。a)使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带；b)畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物、假牙等；c)开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。开放气道手法•仰面抬颌法要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。心肺复苏B：即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。•开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。心肺复苏B：即人工呼吸口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。•吹起毕，松开口鼻。•口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。心肺复苏心肺复苏C：人工循环人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。心肺复苏C：人工循环实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下1/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起(以避免按压时损伤肋骨)。•按压位置左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。•以掌跟按压•两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁•按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压开胸心肺复苏指征及方法•指征：由经过训练，有一定技能经验和设备的医生进行开胸CPR是安全的，且血流动力学较胸外CPR为佳。当心跳骤停超过20分钟又未进行CPR时，或为慢性呼吸系统疾病，癌症晚期，尿毒症患者不作开胸CPRCPR方法的选择•发病时病人状况•胸廓形态•是否有气胸或气肿•心脏的位置•最好在动态监测下进行,以选择最佳方法与2019主要变化•1．生存链：由2019年的四早生存链改为五个链环：1）早期识别与呼叫；2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；3）早期除颤：如有指征应快速除颤；4）有效的高级生命支持（ALS）；5）完整的心脏骤停后处理。与2019主要变化•2．几个数字的变化：1）胸外按压频率由2019年的100次/min改为“至少100bpm”2）按压深度由2019年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为CAB”即胸外按压、气道和呼吸与2019主要变化•2．几个数字的变化：5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s与2019主要变化•3．整合修改了BLS和高ACLS程序图2019年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。指南推荐变化的理由如下：•绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。2019年国际心肺复苏指南•1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素。•2.判断病人意识(注意做到轻拍重唤),如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。•3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！2019年国际心肺复苏指南•4.按压30次后立即开放气道，行口对口人工呼吸。a)人工呼吸与胸外按压比例为2:30。b)单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。c)有条件要及早实施体外除颤。诊断1.突然意识丧失；2.大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；3.呼吸停止；4.瞳孔散大、无对光反射；5.听不到心音；6.心电图表现为心室颤动、心室静止、心肌电-机械分离。2019心肺复苏方法2019心肺复苏方法2019心肺复苏方法•一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于100次/分钟。婴幼儿胸外心脏按压方法•定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.5～3.5厘米，婴儿至少1.5～2.5厘米按压频率：每分钟至少100次。气管内插管可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对