国家卫生部综合医院分级管理标准(试行草案)

1国家卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》A3ZDYY-NY-20070924055医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达750分至899分。丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。24.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。卫生院、基层医院（一级医院）标准一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面：一、医院规模应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）二、医院功能与任务一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。（一）预防保健1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。32.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。3.做好计划生育手术和技术指导工作。4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。（二）医疗服务1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。（三）卫生行政管理1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。（一）必备制度根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括：1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。2.各级各类人员岗位责任制。43.各项技术操作规程。4.职工继续教育制度。（二）信息管理1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。（三）财务管理1.设有财务机构或专职财会人员。2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。3.建立会计档案和管理制度。4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。（四）设备管理1.设专人或兼职人员对全院设备进行管理。2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。3.对重要设备建立的档案。(五)总务管理1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。（六）建筑管理1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。四、质量管理（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。（二）有全院质量管理方案，并认真落实。（三）院内感染的控制：51.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。2.有全院性控制感染方案。3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。五、思想政治工作与医德医风建设1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。4.建立群众监督制度。5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。6.有健全的廉洁行医措施。六、医院安全1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。4.配备必要的消防设备。5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。七、医院环境1.重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。63.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。一级医院分等标准本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。一、科室设置科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。二、人员配备要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表：各种人员行政工勤人员%卫生技术人员%其中各类卫生技术人员中西医师（士）%护理%检验%放射%药剂%其它%15-2080-8538384488其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。三、技术水平技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：（一）医疗71.急诊医疗：对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。2.内、儿科：正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。3.外科、妇产科：能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。能开展一般上腹部手术。能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。4.五官科：能诊断治疗本科常见病及部分急症。开展防盲、防龋、防聋工作。5.中医科：能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。开展针灸、按摩等。6.护理熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。7.医技科室：能开展心电图、超声波检查。能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。（检验中心化地区，有关安排要有合同）能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。（二）预防保健1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。82.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。（三）教学1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。2.能接受卫校学生部分临床学习。四、医院管理1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。5.信息管理：掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。五、主要科室基本设备详见（附件七）。六、各项统计指标1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%2.手术前后诊断符合率≥95%3.门诊转诊率≤20%4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上7.住院病人转院率≤3%8.护理技术操作合格率≥85%99.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：010.院内感染率≤3%11.无菌手术切口感染率≤1%12.一人一针一管执行率100%13.常规器械消毒菌合格率100%14.病床使用率≥60%15.年病床周转次数≥32次16.平均住院日6天17.门诊处方合格率≥98%18.门诊病历书写合格率≥90%19.住院病历书写合格率≥98%20.甲级X光片率≥40%21.护理五种表格书写合格率≥85%22.二级以上医疗责任事故发生次数023.设备利用率≥80%24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）25.0～7岁儿童建卡率农村≥98%城市≥10