肿瘤的基因检测

基因检测与肿瘤个体化药物治疗承德市第三医院肿瘤内科栾素梅恶性肿瘤WHO《全球癌症防治白皮书》：癌症是基因病，要彻底战胜癌症，必须从基因入手。肿瘤的发生：原癌基因的激活，抑癌基因的灭活肿瘤的个体化治疗：药物作用靶点相关基因，药物代谢通路基因等肿瘤的动态监测：肿瘤分子标志物基因检测12/25/20192精准医学计划2015年1月30日奥巴马宣布“精准医学计划(PrecisionMedicineInitiative)“他希望，像按血型输血那样标准化地根据基因治疗癌症等疾病；像量体温那样简单地把确定精确的用药剂量。计划内容：1、建立样本库；2、寻找癌症相关基因；3、制定监督政策；4、保护隐私和信息安全研究；12/25/20193治疗方式的改变病理诊断基因检测用药方案治疗安全有效无疗效，毒副作用大病理诊断监测反应用药方案治疗传统治疗方式个体化治疗方式个体化用药指导预后监测12/25/20194更换方案靶向药物相关基因检测化疗药物相关基因检测肿瘤个体化治疗基因检测项目检测项目12/25/201956靶向治疗靶向治疗：是针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。针对特定肿瘤基因位点开发直接作用于肿瘤组织疗效好，副作用小靶向药物12/25/20196靶向用药指导基因检测7根据NCCN肿瘤学临床实践指南建议:肿瘤个体化用药基因检测是服用靶向药物时必检项目靶向药物肿瘤类型检测项目指标最佳疗效分型疗效西妥昔单抗（爱必妥）帕尼单抗（维克替比）结直肠癌KRAS体细胞突变检测（2,3外显子突变）突变KRAS野生/BRAF野生/PIK3CA野生的疗效最佳无效野生有效BRAF体细胞突变检测（15外显子突变,T1799A）突变无效野生有效PI3KCA体细胞突变检测(9,20外显子突变)突变无效野生有效伊马替尼（格列卫）胃肠间质瘤C-Kit体细胞突变检测(9外显子突变)突变C-kit第11外显子突变/PDGFRA突变的疗效最佳无效野生有效C-Kit体细胞突变检测(11外显子突变)突变有效野生无效PDGFRA体细胞突变检测(D842V)突变有效野生无效索拉非尼（多吉美）肝癌VEGFR1/23基因表达量检测高VEGFR2表达水平高/PDGFR表达水平高的疗效佳有效低无效PDGFR基因表达量检测高有效低无效曲妥珠单抗（赫赛汀）乳腺癌HER2、PTEN基因表达量检测高HER2表达水平高/PTEN表达水平高的疗效佳有效低无效PI3K基因体细胞突变检测野生PI3K野生的疗效最佳有效突变无效临床常用靶向药物及相关基因易瑞沙/吉非替尼EGFRKRAS特罗凯/厄洛替尼EGFRKRAS帕尼单抗/维克替比KRASBRAF西妥昔单抗/爱必妥KRASBRAF伊马替尼/格列卫KITPDGFRA威罗菲尼/ZelborafBRAF酪氨酸激酶抑制剂EGFR单抗类药物12/25/20199易瑞沙、特罗凯相关基因检测FDA要求对拟采用易瑞沙、特罗凯等EGFR-TKI治疗的患者,进行EGFR基因突变检测NCCN非小细胞肺癌临床指南：EGFR基因突变，尤其是外显子19缺失，外显子21突变（L861Q）及外显子18突变（G719S），肿瘤对酪氨酸抑制剂（TKIs）的敏感度有重要关系。EGFR和KRAS突变在肺癌患者中互相排斥。TKI治疗耐药与KRAS突变及特定的获得性EGFR突变（如T790M）有关。主要用于治疗非小细胞肺癌（NSCLC）12/25/201910西妥昔单抗、帕尼单抗FDA要求使用西妥昔单抗、帕尼单抗治疗结直肠癌前，必须进行KRAS基因检测NCCN结直肠癌临床实践指南：西妥昔单抗、帕尼单抗可改善结直肠癌的结局西妥昔单抗、帕尼单抗选择用于治疗KRAS野生型结直肠癌V600EBRAF突变预示转移性结直肠癌患者预后不良主要用于治疗结直肠癌、肺癌、胃癌等主要用于治疗结直肠癌等12/25/20191112美国国立综合癌症网络（NCCN）《结直肠癌临床实践指南》中明确指出，（1）所有转移性结直肠癌患者都应检测KRAS基因状态；（2）只有KRAS野生型患者才建议接受EGFR抑制剂（如爱必妥和帕尼单抗）治疗。美国国立综合癌症网络（NCCN）《非小细胞肺癌临床实践指南》中也指出：当KRAS基因发生突变时，不建议使用EGFR-TKls靶向治疗药物。美国食品药品监督管理委员会(FDA)规定，基因检测是靶向药物治疗的必要前提，只有相应基因突变的患者，才能成为靶向治疗的适用对象。FDA已经强制要求用药前进行EGFR、KRAS等基因检测。至2013年12月，FDA已经批准超过200个需要患者基因信息指导才能准确治疗的药物广州市医保中心报销标准，只有EGFR基因突变检测为阳性的肺癌患者才可享受靶向药物的医保报销靶向药物相关基因检测化疗药物相关基因检测肿瘤个体化治疗基因检测项目检测项目12/25/201913化学治疗作用原理：借由干扰细胞分裂的机制来抑制癌细胞的生长，譬如抑制DNA复制或是阻止染色体分离。多数的化疗药物都没有专一性，所以会同时杀死进行细胞分裂的正常组织细胞。临床应用的四种方式：（1）晚期或播散性肿瘤的全身化疗：不通过手术，直接化疗，近期目的是取得缓解；（2）辅助化疗：局部治疗（手术或放疗）后，针对可能存在的微小转移病灶，防止其复发转移而进行的化疗；（3）新辅助化疗：手术或放射治疗前先使用，目的是希望化疗后肿瘤缩小，从而减少切除的范围，缩小手术造成的伤残；（4）特殊途径化疗：如腔内治疗、椎管内化疗、动脉插管化疗12/25/201914临床常用化疗药及相关基因5-FUDPYDMTHFR铂类ERCC1XRCC1GSTP1伊立替康UGT1A1他莫西芬CYP2D6吉西他滨CDA巯嘌呤类TPMT12/25/201915化疗用药指导基因检测列表12/25/201916化疗用药指导基因检测列表12/25/201917例1伊立替康FDA要求：患者在使用伊立替康之前，必须检测UGT1A1基因的类型，避免严重的毒副作用12/25/201918样本要求及适用人群样本要求适用人群外周血1、现用化疗药物效果不佳或毒副作用较大，希望更换治疗方案的肿瘤患者；2、临床初诊，需要进行化疗的肿瘤患者；3、肿瘤治疗后复发或发生转移，治疗方案无效，需重新制定治疗方案的肿瘤患者；EDTA抗凝管采集3ml静脉血。收集后如即刻寄送，冰袋运输。冻存新鲜外周血，-80℃保存。12/25/201919非小细胞肺癌基因检测12/25/201920结直肠癌基因检测12/25/201921胰腺癌基因检测12/25/201922姓名：A患者临床诊断：非小细胞肺癌样本：石蜡组织切片，抗凝血检测项目检测数据检测结果解读EGFR突变18,19,20,21号外显子野生型使用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）疗效差KRAS突变12,13,61,146密码子野生型西妥昔单抗/帕尼单抗疗效较好ERCC1多态性C118T野生型铂类药物疗效较好DPYD多态性IVS14+1GA野生型5-FU毒副作用较低MDR1多态性C2677T/A突变型紫杉醇疗效好CDA多态性A79C野生型吉西他滨毒副作用较低真实案例112/25/201923真实案例1根据检测结果，提出可参考的治疗方案：建议易瑞沙、特罗凯等EGFR-TKI类药物可选择易瑞沙、特罗凯等EGFR-TKI类药物√慎重选择易瑞沙、特罗凯等EGFR-TKI类药物√建议选择西妥昔单抗、帕尼单抗等EGFR单抗类药物可选择西妥昔单抗、帕尼单抗等EGFR单抗类药物慎重选择易瑞沙、特罗凯等EGFR-TKI类药物√建议选择铂类药物可选择铂类药物慎重选择铂类药物建议选择5-FU√可选择5-FU慎重选择5-FU建议选择吉西他滨√可选择吉西他滨慎重选择吉西他滨建议选择伊立替康可选择伊立替康√慎重选择伊立替康12/25/201924基因决定化疗用药差异小结：个体差异导致同一人群对不同的化疗药物药物敏感性不同。基因检测可为医生提供有力的证据和信息，指导最佳治疗方案的选择。12/25/201925