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1脑梗塞护理计划单科室床号姓名住院号开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名1、生活自理缺陷：与偏瘫、意识障碍、认知障碍有关1、病人卧床期间清洁、舒适，生活需要得到满足2、病人能进行自理活动：如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，方便病人随时取用。3、信号灯放在病人易拿取的地方，听到铃声立即给予答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾能力和信心。5、卧床期间协助病人完成生活护理。协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头等。洗澡时需要家属陪护在旁，防止跌倒，给予适当的帮助。6、鼓励病人用健侧手进食。吞咽困难的病人给予鼻饲流质饮食，每天口腔护理二次。2、清理呼吸道无效：与肺部感染，分泌物过多、咳嗽无力、意识障碍有关病人呼吸道通畅，能有效咳出痰液1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，冬天注意保暖。2、保持室温在18-22度，湿度50%-70%。3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位。鼓励病人咳嗽，指导病人有效的排痰方法，必要时给予负压吸痰。4、指导与协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观察药物疗效及副作用。6、遵医嘱给予超声雾化吸入，达到稀释痰液消炎的目的。2科室床号姓名住院号开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名3、躯体活动障碍：与偏瘫，一侧肢体运动丧失有关。1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人在帮助下可以进行活动。3、病人能够达到最佳的自理水平。1、准确评估患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对所取得的成绩给予表扬和肯定。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼。根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动。5、教会病人家属进行锻炼的方法。活动时需有人陪伴，防止受伤。6、鼓励病人进行生活自理活动，以达到回归社会和家庭的需要。4、语言沟通障碍：与失语症、意识改变、气管切开等有关1、病人能与工作人员进行有效沟通2、病人能够采取各种沟通方式表达自己的需要。1、关心、体贴，尊重病人，避免挫伤其自尊心，鼓励病人大声说话。2、指导病人运用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，达到有效表达自己需要的目的。3、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画等按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话。4、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病信心。5、焦虑：与健康状况改变、环境改变、经济负担等有关。1、病人焦虑程度减轻或者消失。2、病人能够采取应对焦虑的措施。1、评估病人的焦虑程度。耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。2、主动向病人介绍病室环境及病友；消除由于环境所造成的紧张感。3、建立良好的护患关系，关心安慰病人，了解病人的需求，满足病人的需要。4、指导病人采取放松疗法：如深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。5、必要时遵医嘱使用抗焦虑药36、便秘：与卧床休息，活动量减少及不习惯床上排便有关1、病人能排出成形软便。2、病人能在护士的帮助下排便。1、增加病人食物中的纤维素含量，介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等），促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。2、开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。3、给予充分的液体：根据病情，每天饮水1500∽2000ml。4、排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。5、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。5、鼓励病人养成定时排便的习惯。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。6、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。7、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。7吞咽困难：与病变累及吞咽迷走神经有关。1、病人能够摄取足够的营养。2、病人进食顺畅，未发生呛咳、误吸等。1，评估病人吞咽困难的程度。2，向病人解释吞咽困难的原因3，必要时予以留置胃管，向病人说明插鼻饲管的目的和意义，以取得病人的合作。4，与病人及家属讨论饮食的种类，合理搭配饮食结构，高蛋白，高维生素，高热量的流质或半流质饮食，进食时取半坐卧位，进食宜慢，少量多餐，防呛咳。5，指导病人做吞咽功能训练，每月更换鼻饲管时，检查吞咽功能恢复情况，若功能恢复良好，饮水无呛咳，无噎食，即予拔管。4科室床号姓名住院号开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名8、有发生压疮的可能；与肢体瘫痪、长期卧床、营养不良等有关。病人皮肤完整、无破损1、每2小时给病人翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。2、必要时给患者卧气垫床，认真交接患者皮肤情况。3、保持床单位清洁、干燥、平整。及时更换尿湿的床单和衣裤。4、注意合理饮食，加强营养。9、有受伤的危险：与肢体活动障碍、意识障碍有关。病人安全，无坠床、跌倒等外伤发生。1、正确评估患者的危险因素，对病人及家属做好防坠床、防跌倒等防范措施宣教。2、病人入厕或外出时有人陪伴，防止跌倒的发生。3、意识障碍者加床栏，防止坠床。躁动者适当约束。慎用热水袋，防止烫伤。4、进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。10、有误吸的危险：与意识障碍、吞咽功能障碍、鼻饲等有关病人住院期间无误吸发生1、评估患者吞咽功能，能否经口进食，饮水有无呛咳等。2、进食时抬高床头30°-60°。进食后抬高床头30分钟防止食物返流。3、指导病人缓慢进食，宜给予糊状食物，健侧喂入。4、不能吞咽的病人，给予鼻饲流质饮食，加强留置胃管的护理。11、潜在并发症-肺部感染：与气管切开、长期卧床、不能有效咳嗽有关病人住院期间无肺部感染发生1、协助病人每2小时翻身、拍背一次。指导患者深呼吸及有效咳嗽。2、气管切开患者注意无菌操作。及时吸出呼吸道分泌物。3、遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。512、潜在并发症-泌尿系感染：与留置导尿有关病人住院期间无泌尿系感染发生1、向病人/家属解释泌尿系感染的危险因素及预防措施2、会阴护理每天2次，严密观察小便颜色、性质和量，发现异常及时处理。3、保持导尿管通畅并妥善固定，指导间隙性夹闭导尿管。4、指导病人多喝水或鼻饲温开水，达到冲洗尿道的目的5、遵医嘱定时留取小便常规13、有发生口腔感染的危险：与鼻饲、进食少、绝对卧床不能刷牙有关病人未发生口腔感染1、向病人/家属解释口腔感染的危险因素及预防措施2、口腔护理每天2-3次，严密观察口腔情况，发现异常及时处理14、有发生废用综合症的危险：与肢体瘫痪有关1、病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。2、病人/家属能掌握功能训练技巧3、病人/家属能积极参与康复功能的训练1、向病人/家属解释发生废用综合症的危险因素及防治措施2、向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人家属树立信心，积极参与功能锻炼3、与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划（1）发病1-2周内练习床上坐起，并对患肢进行按摩及被动活动（2）1-2周后患肢进行主动活动及被动活动，练习行走和持物等活动（3）训练日常生活自理能力