江苏省医院感染控制监测方案

附件2：江苏省医院感染控制监测方案（试行）一、目的：为落实《传染病防治法》，加强疾病预防控制中心对医疗机构传染病预防控制工作的指导，了解医院感染控制面临的主要问题，提高医院消毒质量和院感监控水平，促进医院消毒质量的提高，对医疗机构消毒灭菌方法合理选择与使用进行效果评价和指导，对院感重点科室的消毒措施进行效果评价和指导。二、监测范围：在南通、连云港、无锡三市分别选择三级甲等医院和二级甲等医院各1所开展监测工作。三、监测内容、方法与结果评价：（一）基本情况：1、医院概况：归属关系与等级，医护人员数，人员组成，床位数，日平均门诊量。医院感染控制体系是否建立，运转好坏，负责人姓名，联系方式（附表1）。2、医院感染控制科基本情况：感染控制科的主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，联系方式（附表2）。3、疾病预防控制中心医院感染监测人员基本情况：医院感染控制所在部门，主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，联系方式（附表3）。（二）院内感染发病情况：1、当年发病情况：1）院内感染发病情况一览表：包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系方式、原发疾病名称、入院日期、出院日期、住院科室（或工作科室）、继发感染疾病名称、继发感染发病日期、病程、转归、实验室检测结果、病原学检测结果、免疫学检测结果、分子生物学检测结果、诊断者、记录者（附表4）。2）当年逐月各科室院内感染发病数、发病率。2、历年发病情况：1）历年重大院内感染事件：当年的调查处理报告2）历年发病率（三）医院清洁、消毒情况（附表5、附表6）：1、手术室：1）空气：分别监测消毒后无人、有人条件下空气中微生物总数，检测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。2）物体表面：监测消毒后物体表面微生物总数，检测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。3）外科手：监测消毒后外科手微生物总数，检测方法和评价标准按《医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。2、供应科：1）布局与规模：布局是否合理，灭菌器的种类、容积、数量。2）灭菌前的清洗：清洗方法，是否按《消毒技术规范》的方法清洗，清洗效果是否可靠。3）压力蒸汽灭菌器：用生物指示剂对每一压力蒸汽灭菌器监测灭菌效果，检测方法和评价标准按《消毒技术规范》。统计医院当年每锅的化学指示剂监测率、合格率，每天的B-D试验监测率、合格率。4）灭菌物品的保存：储存温度、湿度、空气洁净度，灭菌物品是否都在储存柜，又无超期发放。3、传染病房：1）病房分区、设施：重点监测是否按病种分区、三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。2）污染物的处理：收集、转运、储存、处理。4、肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊：1）分区、设施：重点监测是否按病种分区、各区三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。2）污染物的处理：收集、转运、储存、处理。5、特殊医疗器械：1）内镜：是否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保存柜，清洗消毒设备是否齐全，内镜室最高日接诊量、内镜数、工作时间，清洗消毒人员培训情况，操作过程是否合格，登记情况，消毒后菌落数。2）口腔诊疗器械：消毒剂、消毒后菌落数。3）血透机和血透器：消毒剂、消毒后菌落数。（四）防护：1、医护人员的防护措施：传染科医务人员、相关科室清洗消毒人员、检验科人员的常用防护措施。2、个人消毒、防护用品种类、消耗量。（五）抗生素的使用情况：1．用药的原则：1）主要用药依据：症状、药敏试验、其他。2）联合使用情况：两种、三种抗生素联合用药的百分率。2．常用抗生素种类医院当年逐月使用抗菌素的名称与数量，在内科、外科、儿科各抽查10例住院病人是否使用了抗生素，使用是否合理、使用原因。（六）致病菌和耐药菌株监测：致病菌和抗生素耐药性监测的方法酌情采用VTEK、DISC、MIC和MBC方法。1、医院常见致病菌和院内感染病原菌的分布情况：检测菌株：呼吸道致病菌、肠道致病菌、分枝杆菌、MRSA等。检测地点：ICU病房、普通病房、传染病房检测地点：每一个医院30个点以上。2、常见致病菌对抗生素的耐药谱：1）．常见致病菌对各种主要抗生素的耐药性分布2）．多重耐药情况3）．耐药机理（有条件时进行）（七）感染性医疗废弃物的处理情况：处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。如为集中处理：1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。2、转运：是否专人、转运线路是否合理。3、储存：储存场地的条件、储存时间。4、处理：处理单位与协作方式。如为分散式处理：1、各种废弃物的消毒方式：2、一次性注射器的及时毁形方式：附表1-1医院基本情况调查记录医院名称__________________行政主管部门医院等级___________调查时间_______1．医院总人数________人，医护人员数_______人。床位数日平均门诊量年营业额2．医院感染监测组织（有/无），专职人数______人，兼职人数________.3．控制医院感染计划、方案、总结与分析（1）医院感染监测控制计划（有/无）（2）总结与分析资料（有/无）（3）全院各项监测结果公布（是/否）（4）监测控制结果的“月报、年报”报当地卫生行政（有/无），报CDC（有/无），报省医院感染管理监控中心（有/无）。（5）参加省、部、院感监测网络（是/否）。4．监测结果（1）开展监测的部门数__________，占全院部门数的_________%。（2）监测病例数_____________，占全部病例数的_____________%。（3）院感病例数_____________，感染率________________%。5．院感事件发生起数______________，死亡人数________________%。是否与消毒、隔离不严有关（是、否）。调查结果__________________________________________________。处理结果__________________________________________________。6．消毒药剂、一次性医疗用品的索证、监测、处理（1）消毒剂品种______种，索证________种，无证_________种。（2）一次性医疗用品种数__________，索证__________种数，无______种。（3）使用中消毒液质量监测频率_______次/月，检测项目__________。调查人：附表1-2医院基本情况汇总表医院名称行政主管部门等级总人数医护人员数床位日平均门诊量年营业额医院感染控制体系（有、无）运转状况负责人联系方式附表2医院感染控制科基本情况姓名性别年龄职称第一学历最后学历在感染科工作年限附注：感染控制科主要职责：感染控制科负责人姓名：联系方式附表3疾病控制中心医院感染监测人员基本情况姓名性别年龄职称第一学历最后学历在监测科工作年限附注：感染监测科主要职责感染监测科负责人姓名：联系方式1附表4院内感染发病情况调查记录医院名称____________________医院等级__________调查时间_______1．病人姓名_______性别年龄___职业2．工作单位联系方式3．原发疾病名称住院科室（或工作科室）入院日期出院日期4．继发感染疾病名称继发感染发病日期病程转归实验室检测结果病原学检测结果免疫学检测结果分子生物学检测结果诊断者记录者调查人:2附表5医院清洁消毒情况调查记录医院名称____________________医院等级__________调查时间_______1．手术室：1）空气中微生物总数：无人条件下有人条件下2）物体表面微生物总数使用消毒剂的种类批件号有效期3）一次消毒后外科手微生物总数使用消毒剂的种类批件号有效期2．供应科：1）布局是否合理使用灭菌器的种类容积数量2）灭菌前的清洗清洗方法清洗效果是否可靠3）压力蒸汽灭菌器一年每锅化学指示剂监测数__________，合格率___________%；每天B-D试验监测数__________，合格率___________%。4）灭菌物品的保存保存温度湿度空气洁净度是否都保存在储存柜有无超期存放3．传染病房1）病房是否按病种分区__________，是否划分三区两带_有无洗手设施，有无消毒设施，有无空气处理设施2）污染物的处理收集方式_______，转运方式_______，储存方式________，处理方式。4．肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊1）是否按病种分区__________，是否划分三区两带_有无洗手设施，有无消毒设施，有无空气处理设施2）污染物的处理收集方式_______，转运方式_______，储存方式________，处理方式。5．特殊医疗器械1）内镜：（1）是否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保存柜，清洗消毒设备是否齐全。（2）内镜室最高日接诊量，内镜数，工作时间，清洗消毒人员培训情况，操作过程是否合格，登记情况，消毒后菌落数。2）口腔诊疗器械：消毒剂种类，消毒后菌落数。3）血透机和血透器：消毒剂种类，消毒后菌落数。调查人:3承担单位任务与质量控制措施：1、省级疾病预防控制中心：提出本省监测计划、培训本省监测人员、负责本省省级监测点的监测工作，收集30份以上主要流行菌株的耐药性监测结果，负责全省各监测点的质量控制，完成本省资料汇总并上报监测材料和监测总结。2、市级疾病预防控制中心：提出本市监测计划、培训本市各监测医院的有关监测人员，负责本市市级监测点的监测工作、收集30份以上菌株的耐药性监测，负责全市各监测点的质量控制，完成本市资料汇总并上报监测材料和监测总结。3、监测医院：监测点的日常工作，完成30份以上菌株的耐药性监测。1附表6____________市__________________医院监测时间___________________消毒质量监测结果监测部门医院感染发生率检测内容采样数检测项目标准值检测结果使用中消毒液含量(mg/L)细菌总数(cfu/ml)空气细菌总数(cfu/m3)溶血性链球菌医务人员手细菌总数(cfu/cm2)致病菌环境物体表面细菌总数(cfu/cm2)致病菌医疗器械细菌总数(cfu/cm2)或（cfu/件次）致病菌灭菌物品无菌试验紫外线灭菌灯辐照强度（μw/cm2）灭菌器灭菌效果（注明灭菌方法）注：监测部门为根据消毒质量与医院发生情况选择的重点科室，该表需填写具体的检测结果