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糖尿病合并尿路感染肾病科胡顺金【教学目的】1、掌握尿路感染的临床表现、诊断条件及其护理措施。2、熟悉尿路感染的治疗要点。3、了解糖尿病与尿路感染的关系以及尿路感染的常见病因、发病机制及其并发症。2/45【教学重点、难点】1、尿路感染的临床表现特点、诊断条件（重点）。2、尿路感染的治疗方案、护理措施（重点）。3、尿路感染的发病机制（难点）。3/45【概述】尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起尿路感染性炎症的疾病。病原微生物：包括细菌（球菌、杆菌）、病毒、结核、真菌、衣原体等。临床上以细菌所致者为最常见。通常所称的尿路感染，指的就是尿路为细菌所感染，这是本节所讨论的内容。4/45【糖尿病和尿路感染的关系】有研究证实——（1）糖尿病可导致急性肾盂肾炎等并发症；（2）44岁以下的人群尿路感染的发病率升高2～3倍；（3）44岁以上人群尿路感染的发病率则升高3～5倍；（4）糖尿病患者以合并上尿路感染并发症较为多见。更有资料显示——（1）HbA1c大于7%合并尿感者达66%；（2）血糖控制不达标、尿糖升高者合并尿感达49%。致病菌——（1）仍以G—杆菌为主，占83.3%，大肠埃希氏菌为优势菌株，占60.7%；（2）耐药率较高。5/45糖尿病患者尿路感染发病率高的主要原因：除一般尿路感染的所见因素外，还存在着与糖尿病相关的因素——（1）周围神经病变→影响膀胱功能；（2）长期血糖、尿糖升高使白细胞吞噬功能下降；（3）糖尿为细菌的生长提供了良好的营养与生存环境；（4）泌尿道细胞因子分泌量降低；（5）大肠杆菌对尿道上皮细胞粘附力增加。6/45二者的关系——糖尿病患者因上述特殊因素的存在，因而极易发生尿路感染，而尿路感染又常诱使糖尿病病情加重。二者形成恶性循环。下面主要谈论尿路感染。7/45【尿路感染——分类】肾盂肾炎感染部位膀胱炎尿道炎下尿路感染上尿路感染8/45尿路功能或结构异常与否复杂性尿路感染非复杂性尿路感染（1）伴有尿路引流不畅：结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常；（2）伴有慢性肾实质性疾病：多囊肾、DN等。不伴有上述情况者。9/45【病因】10/45最常见致病菌——革兰氏阴性杆菌，约占90%：大肠埃希菌最常见，约占全部尿路感染85%；其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌属等。革兰阳性球菌约占5%-15%，主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。8版有变化不同条件下致病菌不同——大肠埃希菌最常见于：①无症状细菌尿；②非复杂性尿路感染；③首次发生的尿路感染。粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌多见于：①院内感染；②复杂性尿路感染；③复发性尿路感染；④尿路器械检查后发生的感染。伴有尿路结石者——变形杆菌、克雷伯杆菌；尿路器械检查后感染者——铜绿假单胞菌；性生活活跃期妇女者——凝固酶阴性葡萄球菌；血源性尿路感染者——金黄色葡萄球菌。——近年来，革兰阳性球菌及真菌性尿路感染增多，耐药现象呈增加趋势。11/458版增加【感染途径】1、上行性感染（95%）2、血行性感染（3%）3、直接感染慢性疾病：如DM免疫抑制剂治疗4、淋巴道感染（罕见）（少见）输尿管反流致病菌的纤毛与尿路粘膜附着并移行12/45【发病条件及机制】发病条件机体的防御功能细菌的数量及其毒力细菌的致病力13/45机体防御功能下降正常情况下，机体的防御机制包括以下几个方面：①排尿的冲刷作用；②尿液中尿素浓度高、渗透压高，有机酸含量高、PH值低；③尿道和膀胱粘膜有杀菌能力：分泌IgA、IgG，还能吞噬细菌；④男性前列腺分泌物中含有抗菌的成分；⑤感染出现后，白细胞趋化，很快进入膀胱上皮组织和尿液中以清除细菌；⑥输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。上述防御功能下降，易致细菌感染而发病。14/45→机体防御功能削弱或引起细菌入侵1、尿路梗阻：器质性梗阻——尿路畸形或结构异常前列腺增生、膀胱颈肥厚肿瘤等活瓣结构或功能异常功能性梗阻——神经源性膀胱异物梗阻——结石、保留的导尿管、误入异物肾内梗阻——肾实质性病变：多囊肾、糖尿病肾病2、膀胱输尿管反流：3、尿路器械的使用：插入导尿管、膀胱镜检查易感因素支配膀胱的神经功能异常单次导尿致尿感1—2%，保留一天约50%，超过3天90%15/454、机体免疫力低下：免疫抑制剂的长期使用、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病、艾滋病5、妊娠：孕期输尿管蠕动功能减弱，暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全，妊娠后期子宫增大6、性别与性生活：性别——女性：尿道宽而短，开口位于阴唇下方；避孕药可破坏阴道正常微生物环境。男性：细菌性前列腺炎、包茎、包皮过长。性生活——将尿道内或尿道口周围的细菌挤压入膀胱。7、遗传因素：遗传→尿路粘膜局部防御能力降低：尿路上皮细胞P菌毛受体的数量增多。4cm16/45细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力17/45细菌致病力——细菌对尿路上皮细胞的吸附能力。引起尿路感染的最常见致病菌——大肠埃希菌，并不是其所有菌株都能引起症状性尿路感染，能引起者仅为其中的少数菌株如O、K、H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。具有特殊致病力的菌株，往往能引起非复杂性急性肾盂肾炎。细菌致病力的强度①细菌附着于特殊的上皮细胞受体→分泌IL-6、IL-8→诱导上皮细胞凋亡、脱落。②细菌产生溶血素、铁载体→抵抗机体的杀菌作用。18/45发病率——占尿感60%；局部表现——尿路刺激征、下腹部疼痛等，部分可出现排尿困难。全身表现——无全身感染症状。尿液表现——常混浊，并有异味，约30%可出现血尿，可见肉眼血尿（5%）；尿常规检查：白细胞5个/HP。亚硝酸盐还原试验——阳性（球菌感染可出现阴性）。尿细菌学检查（尿涂片细菌检查或尿细菌培养）——阳性，多为大肠埃希菌，约占75%。【临床表现】急性膀胱炎19/45分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。8版变化急性、慢性？临床表现与感染程度关系密切，通常起病较急骤。泌尿系表现——（1）下泌尿系症状：膀胱刺激征、下腹部疼痛等表现可有可无，要视是否伴有下尿路感染而定。（2）上泌尿系表现：腰痛明显，输尿管点压痛，肋脊点压痛，肾区叩击痛。全身症状——寒战、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐，体温多超过38℃，多为弛张热。尿常规——白细胞5个/HP，红细胞可有可无，尿蛋白少许。尿细菌学检查——阳性，多为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌等，革兰阳性球菌约占5%如粪链球菌等。亚硝酸盐还原试验——阳性（球菌感染可出现阴性）。急性肾盂肾炎20/45特点——①有真性细菌尿；②无尿路感染的症状，属于隐匿性尿路感染；③可由症状性尿路感染演变而来或无急性尿路感染病史；④好发人群——老年人和孕妇：发病率，60岁以上女性和男性可达40%-50%、孕妇约占5%；⑤致病菌——多为大肠埃希菌，尿常规可无明显异常，但尿细菌学检查有真性细菌尿。危害性——①细菌尿对老年人的寿命无影响！②孕妇如不治疗，有约20%的人会引起急性肾盂肾炎，因此产前检查要包括尿细菌学检查。无症状细菌尿21/458版变化8版删除导管相关性尿路感染8版增加定义：留置导尿管或先前48h内留置导尿管者发生的尿路感染。美国感染病学会国际临床实践指南：导管相关性尿路感染在全球范围内最常见。重要发病机制：导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件。治疗：无有效方法，包括全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部消毒均不能清除其细菌。最有效的预防方式：避免不必要的导尿管留置，需要留置者尽早拔除。【常见压痛点】季肋点：第10肋前端，相当于肾盂位置。上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第2狭窄处。肋脊点：背部第12肋与竖脊肌的交角顶点。肋腰点：第12肋与腰大肌外缘的交角顶点。22/45尿路感染如能及时治疗，其并发症很少发生。但伴有糖尿病和/或存在复杂因素的急性肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当的情况下，则可出现较为严重的下列并发症。并发症肾乳头坏死常发生于有糖尿病或尿路梗阻的急性肾盂肾炎。主要表现——寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等。伴随表现——可伴发G—杆菌败血症和/或急性肾衰竭；当有坏死组织脱落从尿中排出、阻塞输尿管时，可发生肾绞痛。影像学特点——静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征”。治疗原则——应积极治疗原发病，加强抗感染治疗等。23/45肾周围脓肿多为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易发因素存在。致病菌——常为革兰阴性杆菌，特别是大肠埃希菌。临床表现——除原有症状加剧外，常常出现明显的单侧腰痛，而且在向健侧弯腰时疼痛加重。影像学检查——B超、X线腹部平片、CT等有助于诊断。治疗——主要是加强抗感染和/或局部切开引流，必要时加强支持疗法。24/451、尿常规——白细胞尿、血尿、蛋白尿：尿蛋白（-）或（±）。尿沉渣镜检：①WBC5个/HP——白细胞尿（脓尿），对尿感诊断意义较大。②RBC3个/HP，呈均一性RBC，部分患者出现镜下血尿，极少数出现肉眼血尿。白细胞管型——见于部分肾盂肾炎患者。2、尿白细胞排泄率——男性7×104/h；女性14×104/h.7版、8版：正常20×104/h，30×104/h为阳性。【实验室相关检查】尿液检查25/453、细菌学检查——确诊依据1）清洁中段尿检查——①尿沉渣涂片镜检细菌：革兰染色者用油镜，不染色者用高倍镜找细菌，取10个视野，取平均值。每视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿，提示尿感。②尿细菌定量培养——•尿菌计数≥105／ml——为有意义菌尿，确诊尿感；•尿菌计数104～105／ml——可疑菌尿，需复查；•尿含菌量104／ml——可能为污染。2）膀胱穿刺尿检查——①尿菌定性培养：阳性——为有意义菌尿，确诊尿感；②尿涂片镜检：发现细菌——为有意义菌尿，确诊尿感。26/45尿细菌定量培养假阳性与假阴性假阳性——①中段尿收集不规范，标本污染；②尿标本在常温下存放时间过长（1h）；③检验技术错误。假阴性——①近1周内使用过抗生素；②尿液在膀胱停留时间短（6h）；③尿标本混入消毒剂；④饮水过度，尿液稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。27/454、亚硝酸盐还原试验——原理：G-菌可将尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐。诊断尿感的敏感性70%，特异性90%。一般无假阳性，但球菌等感染可出现假阴性。可作为尿感的筛选试验。5、其他检查α1-MG——β2-MG——NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）——尿比重——尿渗透压——28/45血常规——急性肾盂肾炎时：WBC↑、N↑。血沉——急性肾盂肾炎时，升高。肾功能——慢性肾盂肾炎肾功能受损时异常。血液检查29/45了解泌尿系统有无畸形、结石等尿路复杂情况。1）泌尿系B超检查2）IVP目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。影像学30/45【诊断】真性细菌尿——（1）清洁中段尿培养，细菌数≥105/ml，能排除假阳性者；或清洁中段尿沉渣涂片镜检，找到细菌≥1个/HP（计算10个视野细菌数，取其平均值）。（2）膀胱穿刺尿细菌培养阳性或尿涂片镜检有细菌。尿路感染——（1）凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。（2）无症状细菌尿的诊断：要求2次细菌学检查均为同一菌种的真性细菌尿。（3）女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。（4）导管相关性尿路感染：导尿管留置者出现尿路感染临床表现，尿菌落计数≥103/ml，可拟诊为导管相关性尿路感染。尿路感染的诊断31/458版增加根据临床表现定位——（1）上尿路感染——①全身表现：寒战、发热，甚至出现毒血症症状；②伴有局部表现：明显腰痛，输尿管点和/或肋脊点压痛，肾区叩击痛等。（2）下尿路感染——仅以膀胱刺激征为突出表现，一般无发热、腰痛等症状。根据实验室检查定位——出现下列情况者提示上尿路感染：①膀胱冲洗后尿细菌学检查仍阳性。②尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、