健康保险中的健康管理

健康保险中的健康管理健康管理师培训课程张钧博士教授博士生导师国家自然基金评审委员会委员中国康复医学会康复保健专委会副主任委员复旦大学公共卫生与预防医学博士后上海市肿瘤研究所靶向药物研究中心教授扬州大学运动人体科学研究所所长和谐健康保险公司健康总监一、保险与健康保险概述(1)风险风险的存在是保险产生的前提所谓“若无风险，即无保险”风险的定义：一般是指某种意外的不幸事件及其造成损失的不确定性。所谓“天有不测风云，人有旦夕祸福”疾病风险疾病风险定义：疾病发生及其所造成健康损失的不确定性。疾病风险特征：1.损失的不是物质财产，而是人的健康和生命,不是单纯经济补偿可替代,2.较大的随机性和不可预知性,3.原因复杂（社会、自然、生物、心理、行为等）4.损失的外延性。保险要素:1.特定风险（危险）的存在2.多数经济单位的结合（集聚和分散风险）3.概率论和大数法则原理的应用（测算费率）定义:对风险所造成的意外损失的经济补偿制度和方法。分类按经营性质区分：社会保险、商业保险；按实施形式区分：强制保险、自愿保险；按业务范围区分：财产保险、人身保险、责任保险。社会保险定义:通过国家立法形式，强制筹集和建立社会保险基金，在劳动者(或亲属遗属)失业、工伤、疾病、生育、年老、死亡等风险造成损失、暂时或永久丧失劳动能力或劳动机会时，给予一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会制度。险种：失业、养老、医疗、工伤、生育等特征社会保险商业保险———————————————————性质公益性营利性目的服务民众，分担风险追求盈利参保对象全体居民，强制参保有条件者，自由选择保费筹措政府、单位、个人共筹个人为主，单位参与经办机构非营利性组织商业性金融机构保障待遇基本保障多投多保，限额健康保险“健康保险”是指以人的身体健康为标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险。以人的身体健康为标的，因疾病或意外伤害所发生的医疗费用，因疾病或意外失能所导致的收入损失，因年老、疾病或伤残需长期护理而给予经济补偿的保险。健康保险特点:涉及第三方提供保险购买保险控制费用提供购买业务合作医疗医疗服务服务保险人被保人医疗服务机构中国健康保障体系的构成保障体系社会保险个人商业保险健康保险分类按保险性质分：社会医疗保险商业健康保险按保费筹资渠道及覆盖范围分：全民健康保险制度;政府主导型健康保险制度;社会主导型健康保险制度.健康保险与医疗保险的区别医疗保险:对参保人因医治伤病而造成的经济损失给予一定的补偿,主要是医药费等。健康保险：狭义的健康保险：除补偿因疾病造成的医药费外，还对预防、保健、康复、生育、健康教育等费用给予补偿。广义的健康保险：对参保人的健康出现异常而造成的经济损失给予补偿，包括因疾病、生育、残疾、死亡等医药费损失和工资损失。社会医疗保险与商业医疗保险的区别基本属性公益性福利事业营利性商业组织依法参保，强制性自由选择，非强制性保费筹集国家、单位、个人三方分担国家不分担（保险税等）形式多样化管理体制政府主管，保险机构一般为保险公司相对独立经济实体差额预算单位自主经营，自负盈亏参保条件企事业单位集体团体和个人参保或劳动者群体参保（指定疾病限制）保险待遇按医疗费用一定比例补偿，按医疗费一定金额或比例补一般有最高限偿,与参保缴费额挂钩社会医疗保险商业医疗保险社会医疗保险由特定的组织或机构经办，通过带强制性的法规或自愿缔结的契约，在一定区域的参保人群中筹集保险基金，对参保人因疾病而造成的健康和经济损失,实施经济补偿的政策、制度与办法。特性福利性（公益性）社会公共事业，不以盈利为目的;提供的服务为社会公共产品或准公共产品强制性国家通过法律法规，强制实施;劳动者（公民）依法参加社会医疗保险是对社会和其他劳动者(公民)应尽的一种义务。共济性社会医疗保险基金一般由国家、企事业单位、个人三方分担;企业与企业、企业与事业单位、职工与其他社会成员之间发扬互助共济精神。储蓄性医疗保险基金以支定收，量入为出,收支平衡，略有结余.社会医疗保险原则基金筹集“现收现付”支付“以收定支、收支平衡”权利与义务相对应原则社会化管理机构“第三方付费”保险待遇和水平根据基金支付能力确定商业健康保险分四类1.疾病保险：以发生约定疾病为给付保险金条件；2.医疗保险：对被保险人在接受医疗服务时发生的费用进行补偿；3.失能收入损失保险：以疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件；4.护理保险：因发生约定的日常生活能力障碍而需要护理为给付保险金条件。商业健康保险精算费率制定:索赔总额、费用、等待期;赔付率计算:免赔额、保单续保率和失效率、利率和安全量准备金提取商业健康保险发展趋势专业化经营网络体系：专业经营中介管理医疗服务产品体系：技术含量保障层次服务特色销售渠道体系和销售模式风险控制体系二、我国健康保险现状与发展趋势基本水平广泛覆盖所有用人单位及其职工，地、县（市）统筹，属地管理双方负担单位缴费：工资总额6%左右职工缴费：本人工资2%统帐结合社会统筹基金：6%左右中的70%个人帐户资金：2%+6%中的30%基本原则“组合”模型患服务(售药)保政企府业拨付部分付费医药缴费商业医疗保险大病医疗附加保险企业职工补充保险公务员医疗补助特殊人群医疗照顾医疗保险体系基本医疗保险困难职工医疗救助中国的健康保障体系我国的社会医疗保险包括：城镇职工医疗保险、公费医疗体系、公务员医疗救助体系、新型农村合作医疗商业健康保险：医疗保险、疾病保险、收入失能保险、长期护理保险我国健康保障现状（07年数据）覆盖人群保障费用主要保障城镇职工基本医疗保险制度1.73亿1378亿大病为主，兼顾门诊新型农村合作医疗4.1亿200多亿基本医疗保险服务商业健康保险1亿350亿左右重大疾病中国的健康保险体系－人群与保障农村人口57％城市人口43％劳动力人口53.4％非劳动力人口46.6％保障人群30％未保障人群70％保障费用22％未保障费用78％中国的健康保险体系－费用支出0120002003年疾病经济负担12000亿2005年民众实际医疗支出7600亿2005年需要个人负担的医疗费用5500亿76005500福利保障社会保险政府、企业包揽有限责任（加个人责任）单位自我保障社会共济企业管理社会化管理公费\劳保“双轨”企、事业同步“单轨”我国社会医疗保险改革特点“看病难、看病贵”原因卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展医疗卫生资源配置不合理，优良资源基本集中城市大医院社会医疗保障体系不健全，覆盖面小有些公立医疗机构公益性淡化，追求经济利益药品和医用器材生产流通秩序混乱，医疗机构不正之风社会资金进入医疗卫生领域存在困难我国健康保障体系存在的问题体系不完善，缺乏统一的政策协调保障人群有限保障服务不足保障费用有限保障形式单一2002年5600多亿元医疗费用支出3744亿元个人负担费用2005年约7600亿元医疗费用支出1378亿元基本医疗保费假设10%的增长速度。312亿元商业保险保费保障费用仅为医疗费用的27%，民众对健康保险需求极大。我国民众对健康保险需求较大我国健康保障体系的发展趋势扩大社会医疗保险的覆盖人群充分发挥商业健康保险的作用以社区医疗为基础探索医疗保障与服务配置体系城乡居民医疗保健支出（2003）城镇农村人均年消费支出(元)人均医疗保健支出(元)%人均年消费支出(元)人均医疗保健支出(元)%全国6510.9476.07.31943.3115.86.0上海10464.0733.47.05301.8280.25.3北京10284.6949.99.23731.7337.99.1广东8988.5500.95.62825.0116.94.1浙江8713.1667.87.73692.9266.57.2天津7192.0625.08.72163.5188.78.7江苏6042.6376.16.22620.3142.55.4国际上健康保障体系的形式1国家（政府）医疗保险模式—（英、加、瑞典）“贝弗里奇模式”2社会医疗保险模式—（德、法、日、韩）“俾斯麦模式”3商业健康保险模式—美国4个人储蓄型医疗保险模式—如新加坡医疗保险制度模式比较政府保险型社会保险型储蓄保险型商业保险型筹资方式依法纳税法定缴费强制储蓄自由选购运营机制现收现付办医模式服务费用费用减免自付为主费用控制医疗公平供需协调医技发展评价财政二次分配横向统筹互保共济纵向积累自保为主公立为主预算拨款公私并存合同结算公私并存合同结算私立为主合同结算保方给付为主保方给付保患共付三、健康保险行业中的健康管理（一）健康保险行业中的健康管理定义：保险经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。健康保险中健康管理分类1、健康指导类：健康咨询、健康维护2、诊疗干预类：助医服务、诊疗保障（二）针对健康保险的健康管理需求人口老龄化、生活方式改变有限的社会医疗保险覆盖人群医疗费快速增长商业健康保险可供选择的产品有限医疗服务方与医疗需求方变化民营医院正在崛起人口老龄化、生活方式改变有限的社会医疗保险覆盖人群医疗费快速增长1993年－2003年卫生部统计门诊就医医疗费增长1.3倍住院医疗费增长1.5倍平均每年门诊费用增长13%住院费用增长11％超过居民收入增长幅度食品、教育、医药费成为家庭支持三大消费居民医疗费增速超收入（1990-2004)城镇居民可支配收入1510.2-9421.6元农村居民可支配收入686.3-4039.6元城乡居民人均医疗保健支出分别增加19.57倍和5.86倍《离人人享有社会保障的目标还有多远》社会科学院报告2007、5、29商业健康保险的现状可供选择的商业健康险产品有限医疗服务方与医疗需求方变化民营医院正在崛起四、健康保险公司是不是要引入健康管理？目前我国健康保险的现状？新近颁布的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确提出，“大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构。努力发展适合农民的商业养老保险、健康保险和意外伤害保险。”目前我国健康保险的现状？（1）各商业保险公司没有确定的健康服务模式。（2）主要是保单服务和理赔服务。（3）没有专门的健康服务规划和实施计划。（4）保险公司重视事前健康判断事后单据真实性审核。（5）资源丰富服务项目缺乏保险产品保障。（6）民众缺乏健康服务前提下的自我约束机制。（7）指导民众正确就诊和健康维护的途径和手段缺乏。（8）对民众的服务主要集中在医疗上。目前我国健康保险的社会需求？（1）民众关注费用补偿的同时，更加关注健康维护；（2）对价格不敏感的客户(利润来源)最需要全程健康服务；（3）普通客户也越来越关注费用补偿以外的专业健康服务；（4）被保险人需要专门的健康服务规划和实施计划；（5）被保险人的健康保险除了集中在疾病，也希望集中在未病（疾病前）上；（6）被保险希望提供正确就诊和健康维护的途径和手段。需求的冰山理论显性的利益：产品、价格、质量隐性的利益：关系、维护、交往深藏的利益：情感、感受、信任从需求冰山理论发现：大部分人都认为客户是在买显性的利益，而忽略了隐藏在海面下面的潜在利益和深藏利益。其实，真正影响客户购买的决定因素不是我们过去所想象的产品、价格、质量和服务本身，而是情感、感受、信任。服务的四个层次—基本的服务：客户的基本需求得到满足；—满意的服务：在得到基本需求满足的同时得到热情的态度；—超值的服务：提供可做可不做，但做了让客户更加满意；—难忘的服务：客户根本没有想到的且超过其预期的服务；基本服务满意服务超值服务难忘服务服务水准线服务的水准线应该是满意的服务低于这个水平就会产生抱怨健康保险服务的四个层次案例说明健康保险1、基本服务：各种健康保险、理赔等等；2、满意服务：态度友好热情、说话有素质有礼貌，让客户有一种受尊重的愉快心情；3、超值服务：提供健康讲座、建立健康档案、提供健康生活方式指导等等。4、难忘服务：提供就医的绿色通道，提供健康管理服务等提高服务层次，付出的不一定是成本而往往是态