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全民健康保險門診交付調劑處方箋特約醫院服務機構代號及名稱一般處方箋連續處方箋姓名:身分證字號:出生日期年月日就醫科目:就醫日期:年月日健保卡就醫序號:給藥日份:傷病名稱及主要症候:國際疾病分類碼(一般處方箋免填):免部分負擔代碼及原因：藥品名稱及規格(劑型、劑量)用量及用法總數量備註診治醫師代號:簽章:處方醫院診所核章一般處方箋專用慢性病連續處方箋專用調劑藥師(生)代號:簽章:調劑日期:本處方箋共可調劑次聯絡電話傳真注意事項:(一)本處方如有塗改，需由原處方醫師之蓋章確認，否則無效。(二)若同時須開給病患一般(七日內)用藥及連續處方用藥時，須分開填寫在不同的處方箋。(三)其他注意事項詳背面。(背面)其他注意事項：有關一般處方箋之規定劑處方為一式兩份，一份交病患供調劑用，另一份由處方特約醫事機構留存備查。有關慢性病連續處方箋之規定延至特約醫事服務機構提供門診服務之日止。1.持慢性病連續處方箋每次開藥二十八天以上者，依中央主管機關公告免除全民健康保險門診藥品應自行負擔之費用。2.中央主管機關另有規定按其規定辦理。處方醫師聯絡。於原處方特約醫院、診所或至特約藥局調劑，但保險對象因處在偏遠地區，而無法至原處方醫院、診所調劑，且所在地無特約藥局時，得依保險人規定，至其他特約醫院或衛生所調劑。連續處方箋者就醫時，應向醫師出示連續處方箋，以免重複處方，影響用藥安全。品之同成分、同劑型、同劑量其他廠牌藥品替代。藥師王小明2.3公分0.5公分藥劑生黃小生2.3公分0.5公分2公分1.5公分臺大醫院H11011832241183.9.15