硬膜外血肿护理查房课件

这一睡差点就是一世硬膜外血肿患者的术后护理目录CONTENTS目录05术前及术后护理04护理诊断及护理措施03病情介绍及护理查体02硬膜外血肿的临床表现及治疗01硬膜外血肿的概述0607知识链接及查房讨论康复锻练硬膜外血肿的概述01外伤性颅内血肿血肿形成时间特急性颅内血肿：伤后3h以内急性颅内血肿：伤后3h—3天亚急性颅内血肿：伤后3天—3周慢性颅内血肿：伤后3周以内硬膜外血肿的概述硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系。发生率：占颅内血肿的30%主要以急性方式为主，占86%特点：1.直接受力部位2.局部常有骨折3.多见于颞顶部硬膜外血肿的病理生理多因头部过度受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随血肿的增大而使硬膜进一步的分离。脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动脉最为常见。出血来源：脑膜中动脉静脉窦板障静脉或导血管硬膜外血肿的发生机制硬膜外血肿的临床表现010302颅内压增高随着血肿的体积增大，病人常有进行性的严重头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。意识障碍伤后一直清醒伤后清醒随即昏迷伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。伤后一直昏迷中间清醒期是指伤后有短暂意识障碍，随后完全清醒，不久之后由于血肿形成，颅内压增高导致脑疝出现意识障碍。神经系统单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。血肿持续增大，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。。硬膜外血肿的影像学0201急性出血时，未凝集的新鲜血液呈现更低的密度血肿较局限，不跨越颅缝典型表现：颅板下双凸镜形高密度影，边界清楚可出现占位效应：中线移位、大脑镰下疝、钩回疝1.非手术治疗2.手术治疗硬膜外血肿的治疗对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30ml，中线结构移位10mm，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗手术指征：1.意识障碍程度逐渐加深；2.颅内压的监测压力在200mmHg以上,并呈进行性升高表现；3.有局灶性脑损害体征；4.在非手术治疗过程中病情恶化者；5.尚无明显意识障碍或颅内压增高症状但CT检查血肿较大(幕上血肿＞30ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞10mm)脑室或脑池受压明显者；6.如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术;在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。病情介绍及护理查体03简要病史33床刘志俊，男性，25岁，住院号：979962，主因车祸伤致意识障碍2小时余，于2017年11月01日11时44分急诊入重症医学科。患者于11月01日上午9时许高速路上发生车祸，具体受伤机制不详，当时意识丧失，120急救车送至阳曲县人民医院，患者意识恢复几分钟，言语含糊，随后意识障碍较前加重。转至我院进一步治疗。查体：体温：38.8℃，心率138次/分，呼吸21次/分，血压123/100mmHg。既往史：因患者颅脑外伤合并意识障碍，无法提供家属联系方式，既往高血压病史、冠心病史、糖尿病史、肝炎、结核病史、外伤史、手术史、输血史及食物药物过敏史均不详过敏史：否认药物食物及其他过敏史家族史：否认家族遗传病史0102肺挫伤、肝挫伤03硬膜外血肿、脑挫裂伤、颞骨骨折电解质紊乱：低钠血症、低钾血症诊断治疗经过患者急诊入院后开通绿色通道，积极抢救治疗，重症监护、下病危、心电血压、血氧等监测，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，吸氧、镇静镇痛、抗感染、止血、营养脑神经等治疗。积极完善相关检查，做好术前准备。11-0114:20全麻下行硬膜外血肿清除术，术毕给予呼吸机辅助呼吸。11-04拔除硬膜外引流管。11-06气管切开术。11-30转往神经外科继续治疗，给予重症监护、吸氧、吸痰、抗感染、营养等治疗。12-10拔出气管切开套管。目前给予二级护理、口服丙戊酸钠缓释片、甲钴胺胶囊治疗，康复锻练。临床用药尖吻蝮蛇血凝酶（止血）哌拉西林他唑巴坦（抗感染）防止脑水肿：甘露醇（脱水，降颅压）脑保护治疗：醒脑静、奥拉西坦（营养脑神经）能全力（肠内营养）氨溴索（祛痰）泮托拉唑钠（抑酸，预防应激性溃疡的发生）实验室检查异常指标胸腹部彩超CT胸部X片化验右中肺挫裂伤WBC:12.7×10^9/L血清钠：133mmol/L血清钾：3.2mmol/L头颅CT:左侧颞硬膜外血肿左侧颞骨骨折肝挫裂伤专科检查：意识浅昏迷，双侧瞳孔直径约4mm，对光反应迟钝，GCS：8分,巴彬斯基征（+）护理评估：自理能力评估0分；Braden评分12分；跌到危险因素125分护理体检肌力分级（5级）03GCS评分02意识瞳孔01患者神志清楚、言语流利，无发热，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，GCS：15分，肌力5级，右眼视物模糊，右膝疼痛，布氏征（-）自理能力评估：100分，压疮危险因素评分：23分，跌倒危险因素评分：25分，继续给予营养支持等治疗，并加强康复锻炼。术前及术后护理04禁食、备皮、配血、皮试等备好抢救药品及物品，保持室内清洁、安静、温湿度适宜，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。术前护理术后护理•术后一般护理•引流管护理•常见并发症及护理各种颅脑手术后体位全麻未清醒者取侧卧位，以利于呼吸道护理；清醒者抬高床头15~30°，以利于颅内静脉回流。手术后体位要避免压迫减压窗，引起颅内高压。搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一直线，防止头颈过度扭曲或震动。•了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，持续吸氧、心电监护，床档保护防坠床，必要时行四肢约束，严密监测意识、瞳孔、生命体征。•观察头部情况：有无头痛、呕吐等。评估患者头痛情况，注意头痛的部位、性质，结合生命体征等综合判断，遵医嘱给予镇痛药物或非药物治疗，提供安静舒适的环境。•呼吸道管理：保持呼吸道通畅，有气管插管或口咽通气管的患者注意观察呼吸频率和幅度、氧饱和度，若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，与医生沟通是否拔管。•营养：手术24h后，病人清醒，吞咽，咳嗽，反射恢复后可进食流质饮食，昏迷患者48h后留置胃管鼻饲流质饮食。•补液：脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补液量不可过多，严密观察患者的水电解质情况。术后一般护理术后一般护理1.切口疼痛发生在术后24h内；2.颅内压增高引起的头痛发生在脑水肿高峰期，即术后2-4天；3.术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛可行腰穿术引流血性脑脊液；4.颅内压低引起的头痛：脑脊液外漏或脑脊液引流过度，可给以缝合漏口、抬高引流瓶位置、鼓励饮水、取头低位；颅脑术后不论何种原因引起的头痛都不宜使用吗啡和杜冷丁。术后一般护理颅内高压的观察：•“三主征”即头痛，呕吐，视乳头水肿•“二慢一高”机体代偿性出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢•进行性意识障碍各管道观察及护理：•输液管保持通畅，留置针/深静脉妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤•尿管按照尿管护理常规进行护理，一般清醒患者术后第一日可拔管，拔管后关注患者自行排尿情况•气管插管/切开按气管插管/切口护理常规进行引流管护理硬膜外引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶低于头部或使用低负压引流。使头偏向患侧以使引流彻底保持通畅•定时检查，保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫、堵塞管道•每日倾倒引流液•引流不畅的常见原因：1.引流管过细，被血凝块、破碎脑组织堵塞；2.引流管放置过深，盘曲于创腔内，引流管的侧孔贴附于脑组织；3.脑组织水肿及颅内血肿，压迫包裹引流管；4.脑室引流不畅可能由于颅内压过低•引流不畅的处理注意事项：调节引流开关，适当放低引流瓶，增加压力梯度，促进引流。若不奏效，可挤捏引流管、旋转或适当退出引流管；若仍不通畅应行CT检查，排除异常情况妥善固定•胶布注意正确黏贴，确保牢性，引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间。•进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。•告知患者及陪护人员引流管的重要性，预防计划外拔管，若引流管不慎脱出，切勿自行安置，应立即通知主管医生。预防感染•搬动患者是应先夹闭引流管；引流液超过引流袋一半时，即应倾倒，以防因液面过高所致的逆流污染。•每日定时按无菌操作原则更换引流装置，保持引流管与伤口或粘膜接触位的洁净，以防感染。•遵医嘱合理应用抗生素。观察并记录•观察引流液的性状、颜色、量，正常情况下手术当天引流液为暗红色，以后引流液逐渐变浅。若术后24h后仍有新鲜血液流出，应通知医生，给予止血等药物。必要时再次进行手术止血。•引流量以每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成伤害。•感染后的脑脊液混浊，成毛玻璃状或有絮状物；观察安置引流管处伤口敷料情况；观察患者生命体征，有无颅内压增高或降低征象。拔管指征•引流时间一般为3-4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1天，夹管期间应观察病人神志，瞳孔及生命体征变化，了解脑脊液循环是否通畅，是否有颅内压升高的表现。•拔管后注意观察意识、生命体征的变化以及置管处有无脑脊液漏。为最严重并发症，可危及生命，有1/3发生于术后6-12h内，1/3发生于术后12-24h内意识障碍或进行性障碍，伴有颅内压增高表现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪继发性颅内血肿重要性临床表现1、麻醉下来一直没醒（2h内没醒→引起重视！）2、麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅→如没变化→引起重视！→15-30min观察一次→至情况好转3、特殊情况：患者突然变得烦躁或安静护士易忽略地方继发性颅内血肿：护理要点严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况→异常→CT、做好术前准备。如果自己觉得有问题，要报告医生，医生没处理，更要引起高度警惕，当成重患者、随时有危险的患者来护理。脑水肿术后2-4天达高峰期脱水疗法脱水不当可致电解质紊乱常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白、地米、甲强龙等脱水药物在利尿同时，增加尿钠、尿钾排出，易产生低钠、低钾血症。可表现为精神淡漠、食欲不振、肌肉痉挛、全身乏力、腹胀、肌无力、腱反射减弱甚至消失护理诊断及护理措施05硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P1护理措施I1效果评价O1意识障碍:与颅脑损伤有关（1）保持呼吸道通畅:抬高床头30°～45°（2）观察病人神志、瞳孔及生命体征变化（3）加强巡视，及时发现脑疝病情变化（4）给予甘露醇脱水治疗。（5）吸氧、头枕冰袋，改善脑组织耗氧量（6）躁动，给予镇静、约束（7）避免不良因素引起颅内压升高患者住院期间未发生脑疝。硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P2护理措施I2效果评价O2清理呼吸道无效：与意识障碍、气管切开、肺挫伤有关（1）吸痰（2）雾化（3）翻身拍背（4）遵医嘱使用抗生素患者未发生窒息硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P3护理措施I3效果评价O3电解质紊乱：与禁饮食及脱水有关（1）观察病人意识变化，注意监测血生化。（2）给予补钠、补钾，纠正电解质紊乱。（3）遵医嘱准确使用脱水药，并观察用药后效果。患者电解质正常硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P4护理措施I4效果评价O4体温过高：与体温调节中枢失调有关（1）监测体温变化，遵医嘱留取血培养（2）冰袋、冰毯、冰帽，必要时药物治疗。（3）保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。（4)降温处理30min后复测体温，做好护理记录。（5)根据培养结果使用抗生素（6)口腔护理2次/日。患者体温正常硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P5护理措施I5效果评价O5感染：与留置各种引流管及卧床有关(1)妥善固定各种管路，避免逆流(2)保持伤口敷料清洁、干燥，定时换药并观察伤口有无化脓(3)定时翻身、拍背、雾化吸入(4)做好基础护理。(5)合理使用抗生素患者住院期间无感染发生硬膜外血肿的护理诊断及护理措施护理诊断P6护理措施I6