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冠心病CORONARYHEARTDISEASE定义：冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样硬化所致的心脏病冠心病（CoronaryHeartDisease）冠状动脉痉挛梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等分型：无症状型无痛性心肌缺血心绞痛型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死型非段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死冠心病（CoronaryHeartDisease）ST段抬高心肌梗死稳定型心绞痛（StableAngina）定义：心肌灌注与心肌需求平衡失调所致冠状动脉腔径狭窄50～70％狭窄病变的长度、数目、血管张力病因：稳定型心绞痛（StableAngina）主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等冠状动脉粥样硬化其他：发病机制：稳定型心绞痛（StableAngina）冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起心肌缺血缺氧即产生心绞痛。发病机制：使需求增加的因素稳定型心绞痛（StableAngina）心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压升高）心率增快冠状动脉收缩（吸烟，TXA2增多）循环血流量突然减少（休克）病理解剖：稳定型心绞痛（StableAngina）左主干狭窄：5～10%无显著狭窄：15％（冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）1、2或3支动脉直径减少＞70%：分别为25%％左右稳定型心绞痛（StableAngina）临床表现：症状（发作性胸痛的特点）胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止的活动。常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。体征：心率增快，血压升高，焦虑等第三或第四心音奔马律心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全）第二心音逆分裂交替脉稳定型心绞痛（StableAngina）心绞痛的分级（CCSC）：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛。稳定型心绞痛（StableAngina）稳定型心绞痛（StableAngina）心绞痛的分级（CCSC）：III级：一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登1楼引发心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。实验室和其他检查：心脏Ｘ线检查：无异常发现或心影增大，肺充血等稳定型心绞痛（StableAngina）稳定型心绞痛（StableAngina）心电图检查：静息：半数可正常，或有陈旧性心肌梗死表现,左心室肥厚,心律失常（传导阻滞,早搏等）发作：ST段压低，T波倒置心电图负荷试验：极量运动试验（按年龄预计可达到的最大心率）亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率90％)稳定型心绞痛（StableAngina）动态心电图：稳定型心绞痛（StableAngina）心肌缺血心律失常超声心动图检查：评价心室大小，左室局部和整体功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。心肌造影：稳定型心绞痛（StableAngina）放射性核素检查：T1-心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺损见于心肌缺血区。核素心腔造影：可测定左室功能及显示室壁运动障碍。稳定型心绞痛（StableAngina）201冠状动脉造影：严重稳定型心绞痛（CCS3级）,药物不能控制症状CCS1～2级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱发缺血者严重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者因临床或特殊职业需要，需明确诊断者稳定型心绞痛（StableAngina）鉴别诊断：心脏神经症急性心肌梗死肋间神经痛食管疾病稳定型心绞痛（StableAngina）预后：稳定型心绞痛（StableAngina）平均年死亡率约为2～3%，非致死心梗发生率约2～3%治疗稳定型心绞痛（StableAngina）发作时治疗：休息硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3～0.6mg，含服消心痛5～10mg，含服稳定型心绞痛（StableAngina）缓解期治疗：1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等）2.控制动脉粥样硬化其他危险因素稳定型心绞痛（StableAngina）3.硝酸酯类：消心痛长效硝酸甘油单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天一次，不易耐药—依姆多有效时间约12h）稳定型心绞痛（StableAngina）缓解期治疗：4.β受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等注意禁忌征，不宜突然停药5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效）恬尔心异搏定稳定型心绞痛（StableAngina）缓解期治疗：6.PTCA或CABG：CABG：左室功能受损（EF30%）,左主干病变，三支病变，一般考虑CABGPTCA：两支或单支病变则PTCA稳定型心绞痛（StableAngina）缓解期治疗：急性冠状动脉综合征ST段抬高ST段不抬高STEMI胸痛12h胸痛≤12h直接PTCA或溶栓治疗抗栓治疗冠脉造影选择性PTCA或CABGcTnT（TnI）升高或CK-MB正常上限2倍cTnT(TnI)升高或CK-MB正常上限2倍NSTEMIUA一般治疗、肝素GPIIb/IIIa拮抗剂一般抗栓抗缺血治疗1周之内冠脉造影，合适者行PCI或CABG不稳定型心绞痛（unstableangina,ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）定义：属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡.常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致。二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，病人没有心肌坏死生化标志物出现,为UA,若有则为NSTEMI。不稳定型心绞痛（unstableangina,ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）发病机理：1.斑块破裂，非阻塞性血栓致冠脉狭窄。2.动力性阻塞，冠脉某一段强烈痉挛。3.冠脉严重狭窄，但无痉挛或血栓。4.动脉炎症，感染。5.继发性：发热、甲亢、心动过速、贫血、低血压等。UAandNSTEMI临床表现：静息心绞痛：发生在休息时，时间通常在20分钟以上。初发型心绞痛：新发心绞痛，CCSC分级III级以上。恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（CCSC分级增加I级以上或CCSC分级III级以上）。UAandNSTEMI实验室和其他检查：心电图：ST段下移T波倒置UAandNSTEMI实验室和其他检查：CK-MB（肌酸激酶）:肌红蛋白：cTnT或cTnI：UAandNSTEMIUAandNSTEMI项目肌红蛋白心肌肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnTAMI的血清心肌标志物及其检测时间实验室和其他检查：出现时间(h)1-22-42-463-46-12峰值时间(h)4-810-2410-242-410-2424-48持续时间（d)0.5-15-105-143-42-43-5100%敏感时间(h)4-88-128-128-12UA临床危险度分层：心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力型、无静息时发作≤1mm＜20min正常中危险组A：一个月内出现的静息心绞痛，但48H内无发作者（多数由劳力型心绞痛发展而来）B：梗死后心绞痛＞1mm＜20min正常或轻度升高高危险组A：48H内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛＞1mm＞20min升高UAandNSTEMI低危的UA患者病情稳定1周以上可考虑运动试验。诱发心肌缺血的运动量BruceIII级或6代谢当量，可采用内科治疗，否则应静脉造影决定是否介入或外科治疗。中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验，病情稳定后可考虑症状限制性运动试验，如心电图，有缺血证据，病情稳定，也可直接冠脉造影。UAandNSTEMI冠脉造影检查(强适应证)：虽经积极抗缺血治疗，仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。UAandNSTEMI无创负荷试验反应高危（BruceII级或4代谢当量）。血流动力学不稳定或静息时心绞痛伴低血压。持续性室速，EF40%或做过PCI或CABG。冠脉造影检查(强适应证)：UAandNSTEMI影响UA预后的因素：左室功能：年龄：UAandNSTEMI1、一般治疗：休息：卧床，易消化食物，大便通畅。监护：ECG-发现心肌缺血和心律失常。给氧：保持血氧饱和度90%。UAandNSTEMI治疗：2、抗缺血治疗：硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。静滴硝酸甘油。注意：SBP不应＜90mmHg心率不应＜50次/分耐药现象UAandNSTEMI治疗：β阻滞剂：倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔等。一般可口服，静注（高危）。钙拮抗剂：缺血频发又忌用β阻滞剂可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂。UAandNSTEMI治疗：3、吗啡：症状不缓解，急性左心衰竭，焦虑时用。4、ACEI：左室功能受损糖尿病高血压UAandNSTEMI治疗：5、他汀类药物：6、肝素（低分子肝素）：7、水蛭素：8、PCI或外科手术：UAandNSTEMI治疗：不溶栓的理由：1.相关冠脉未完全闭塞，溶栓对狭窄改善有限。2.溶栓药能溶解血栓,又能激活凝血系统的活性。3.其血栓富含血小板而少含纤维蛋白（白色血栓），溶栓效果差。4.溶栓后暴露的创面激活血小板，使其聚集增强。UAandNSTEMI治疗：附：变异型心绞痛是UA的一种形式，常自发出现，特征为一过性ST段上抬，常消失而不进展为MI。由冠脉痉挛造成，常为灶性，可多处同时出现。冠脉造影即使表现正常，血管内超声检查往往有动脉粥样硬化的表现，结果导致局部内皮细胞功能紊乱和冠脉痉挛。UAandNSTEMI诊断：一过性胸痛时ST段抬高，胸痛缓解时ST段恢复。冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑块，同时病人胸痛时ST段抬高即可确诊。如造影无病变，可考虑诱发试验（麦角新、乙酰胆硷）。UAandNSTEMIX综合征：指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症状，平板运动ST段下移而冠脉造影正常或基本正常。女性多见，原因不清，可能与动脉舒张受损伴NO产生减少、对交感敏感性增高、或运动引起冠脉收缩、对疼痛反应性增加有关。β阻剂、钙抗剂和硝酸酯类α阻滞剂丙咪嗪（50mg/日）UAandNSTEMI治疗：首选大剂量钙拮抗剂：心痛定30～80mg/天异搏定240～360mg/天恬尔心120～360mg/天硝酸酯类α阻滞剂PCI或CABG适于有固定狭窄者UAandNSTEMI心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）定义常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下：左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。STEMI病理：冠脉闭塞4～6h，受累范围内心肌细胞发生完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死,间质充血、水肿，伴炎症细胞浸润。坏死组织1～2周开始吸收，并逐渐纤维化，6～8周形成瘢痕愈合STEMI病理学分期：急性期：6小时～7天愈合期：7～28天已经愈合期：29天以上STEMI病理生理：心肌坏死——心排血量降低心室重构——心衰心源性休克心律失常STEMIKillip分级：STEMI泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。I级：无明显心力衰竭II级：有左心衰竭III级