医院药事简讯1

回民医院药事简讯目录一、药学服务二、合理用药三、临床常用药须知四、药物的不良反应一、药学服务老年人选用降压药的原则和用药注意事项理想的降血压药物，应符合下列条件：（1）降压效果好，副作用轻，血压降低的谷/峰比值要大于50%；（2）能防止或逆转患者生命重要器官的损害；（3）对血脂、血糖、尿酸的代谢无不良影响，能改善胰岛素的抵抗，不引起低血钾；（4）药物作用时间长（半衰期长），每天只需服药一次。由于老年高血压患者常伴有冠心病、糖尿病、高脂血症等，故使用降血压药物需因人而异，并在选择药物上多加注意。1、宜以降压作用温和、持久、效果好且副作用轻的药作为基础用药。对血压降低的要求不宜过猛、过速，一般要先用小剂量，然后视血压情况，逐渐适当增加剂量，或联合两种以上降压药同用，务使血压降到较安全水平（140/80），糖尿病者还应适当低于此值。2、目前老年人高血压病的治疗，多主张联合用药。据统计，单一种药对血压的有效控制率为45~55%，而联合二种药应用则为75~80%。联合用药既可减少单味药物使用的剂量，且可协同有效地干扰多种升压机制，延长作用时间和相互抵消或减少某些不良的副作用，更好地保护心、脑、肾等脏器。3、降压药物应坚持长期服用。即使服后降压效果满意且血压相对稳定，也只能相应调整剂量，不能轻易或突然停药。否则，易发生撤药综合征，血压可迅速反弹甚或更高，还可导致焦虑、心律失常、心绞痛等。4、老年人由于调节血压的压力感受器敏感性减低，血压易有较大幅度的波动，也易并发心脑血管事件，故对降压疗效的评定，不宜凭一时或一次的血压水平而定，而应系统地多次测定观察，即使血压有所波动也应保持在相对较安全的范围内。5、老年人服降压药应个体化，结合患者病情组合用药。当前多倾向以钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为首选，如服用后降压效果仍不够理想，可适当增加小剂量的利尿剂。6、对心跳快、有交感神经兴奋的易激动的高血压患者，或合并有冠心病、心绞痛、心脏早搏者，可在首选药用基础上，加服?茁-受体阻滞剂（如倍他乐克等）。但此类药对高脂血症、高血糖者不宜选用，且对心跳过慢，有气喘病、心脏房室传导阻滞者忌用。7、小剂量的噻嗪类利尿剂??双氢克尿塞和任何一种降压药合用，都有较好的协同降血压效果。但本药较大剂量长期应用对糖尿病、高脂血症和肾功能不全者是不宜的，也可招致低血钾。8、降血压药应尽可能不要在夜间服用。当然对有晨间高血压者可视情另作别论。二、合理用药应用缓控释制剂有讲究前一段时间，64岁的周师傅，服用苯磺酸氨氯地平缓释片治疗。原本医生处方剂量为：1日2次，1次40毫克，可是周师傅却自行改为1日3次，每次40毫克使用。结果周师傅出现心动过速、心慌等症状，马上来医院就诊。医生告诉他，这种缓释片应该1日用2次，增加次数，等于增加剂量，也会增加不良反应的。临床应用缓释制剂是有讲究的，基层医疗人员应叮嘱患者正确服用缓释制剂，以取得良好治疗效果。注意1：不要盲目增加给药次数缓释片的特点就是可以让药物慢慢释放，从而达到延长给药间隔，减少给药次数的目的，这样可以做到服药方便，尤其是适用于容易忘记服药的老年人。如果随意增加给药次数，不仅不会增加疗效，相反只会增加不良反应。注意2：缓释片不能掰开使用有人喜欢将口服药物掰开后服药，认为这样便于服用。而对于缓释片来说，是不能够掰开使用的。因为这类药物在生产过程中加入了特殊的材料，药片被掰开后，控制膜或控释骨架被破坏，药物会迅速释放出来，就达不到缓释长效的目的，有时还会引起体内药物浓度骤然上升，导致药物中毒发生。注意3：不要超量服用缓释片缓释片是一种特殊的药物剂型，药片内所含的药物成分被分为速释和缓释两个部分，超剂量使用缓释片，比普通药物剂型超剂量造成的危害更大，产生的毒性反应更明显，而且危害时间更长。注意4：选择缓释片要有的放矢缓释片的特点就是服用次数少，服用更加方便，但是这种剂型生产成本高，价格也比较贵。是否选择缓释片剂，要根据患者的情况决定。如果是老年人，服用药物比较多，应尽量选择缓释片；如果是年轻人，服用药物比较少，也可以选用价格便宜的普通剂型，在取得相同疗效的情况下，选择要做到有的放矢。注意5：跟普通剂型相比，缓释制剂和控释制剂有什么不同？两者间又有哪些异同？普通剂型：一般需要每日服3次，以使药物在体内的浓度达到相对稳定，但仍易出现浓度的高低波动，影响疗效。缓释药物：其先将药物制成小的颗粒，分成数份，少数没有包衣的作为速释部分，其他分别用特殊材料包上厚薄不一的包衣作为缓释部分；取上述颗粒以一定比例混合，制成制剂。口服后，按包衣的厚薄不同，而在不同的时间依次释放药物，持续发挥药效。控释药物：此剂型是对药物释放要求相对较高的制剂，多见于心血管制剂，通过控释衣膜来定量匀速地向外释放药物，使血药浓度保持恒定。一般先制成药品芯，然后在芯外包上一定厚度的半透膜，采用激光技术在膜上打一些小孔，当药物在体内与体液接触后，水从半透膜进入药芯，使药物溶解，当药片内部的渗透压高于外部时，药物便由小孔缓缓外流，达到持续释药的目的。如氨茶碱控释片，在开始服药2小时内释放15%的药物，以后每小时释放3%，在24小时内稳定发挥药效。缓释、控释制剂的区别在于：前者释药量先多后少，以一级速率递减；后者是按零级速率恒速释药的，定时定量释放，因此后者的疗效更稳定。控释和缓释药物日服2次以下，可避免因服药间隔时间不当带来的药物副作用。由于它们发挥作用都与包膜有关，因此应温开水吞服，严禁嚼碎或分割后服甲状腺素片宜在睡前服用甲状腺素片主要用于先天性甲状腺机能减退症的治疗，也可用于成人甲状腺机能减退症、单纯性甲状腺肿和慢性淋巴性甲状腺炎的治疗。临床常用甲状腺素片多为人工合成的左旋甲状腺素片，维持治疗剂量为50～200μg，每日1次口服。何时服用甲状腺素片为宜？对此，以往建议是在晨起时服用，以利于甲状腺素的吸收和利用，有助于维持正常的体重和血脂水平。但近年来，有许多学者认为，将甲状腺素片放在睡前服用要比清晨更为适宜些。荷兰科学家的一项研究表明，与晨起相比，睡前服用左旋甲状腺素片可以更显著地增加患者甲状腺素水平。研究数据显示，睡前服用左旋甲状腺素片可使促甲状腺素水平平均下降1.25Miu/L，而血清游离甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸水平则分别增加0.9pmol/L和0.1nmol/L。观察表明，睡前服用左旋甲状腺素片的疗效更好，小剂量用药即可收到良好疗效。所以，目前学者多主张患者将甲状腺素片放在临睡前服用，以使用药更为安全与可靠。三、临床常用药须知阿司匹林在脑梗死患者治疗中的应用分析早在18世纪，阿司匹林（aspirin,acetylsalicylicacid,ASA）就作为镇痛消炎药应用于临床，到20世纪70年代才发现它能通过抑制血小板内血栓素A2（TXA2）的合成而起到抗凝作用，遂作为抗血小板药物，广泛应用于心绞痛、急性心肌梗死、脑卒中和短暂性脑缺血等血栓栓塞性疾病，其抗栓治疗的疗效已为大量国际性多中心临床试验所肯定。阿司匹林对于血管事件的一级预防（冠心病中高危人群）和二级预防（冠心病、卒中/短暂性脑缺血、外周血管病）均具有明显的疗效和极高的性价比，成为防治心脑血管事件经典的基石。美国心脏病协会（Americanheartassociation,AHA）建议缺血性脑卒中的患者应该规律服用抗血栓药物阿司匹林[1]。随着脑卒中成为神经内科第一大疾病，奠定了阿司匹林在神经内科治疗药物中NO.1的地位。本文结合一例脑梗死患者病例，从临床药师角度分析阿司匹林在脑梗死患者中的应用：阿司匹林用于脑梗死的用药分析用药方案分析：阿司匹林剂量的选择：患者于2014年9月7日晨7时发病，入院救治时为8时左右，尚处于脑梗死的急性期（患者当日头颅MRI+MRA示：右侧基底节区及顶枕叶梗塞灶（新鲜）证实诊断）。有研究资料表明，阿司匹林主要抑制血小板聚集(PAG)[2]，不能抑制血小板释放。小剂量ASA对血管内皮细胞中环氧化酶（cycloxygenase,COX）活性无影响，大剂量才显抑制作用，从而使前列腺素G2(PGG2)、前列腺素H2(PGH2)合成前列腺素12（PG12）减少，呈现抗凝“双重”性。阿司匹林50，100，200，300mg/d对PAG均有一定的抑制作用。100mg组与50mg组比较，对PAG的抑制无显著差异；200mg/d、300mg/d的ASA对PAG的抑制均明显优于100mg/d，但200mg/d与300mg/d组相比无显著差异[3]。2003年颁布的欧洲指南推荐,在缺血性卒中发病48小时内应该给予阿司匹林100～300mg/d。对于急性事件，至少需要160mg的阿司匹林才能抑制血小板的功能[4]。患者当时神志清楚，消化道功能正常，选择口服阿司匹林200mg属合理用药。阿司匹林用药频次：阿司匹林口服后在胃肠道吸收，体内分解产生水杨酸，后者通过抑制血小板环氧化酶，不可逆性预防血栓的形成，导致血栓素A2(thromboxaneA2,TXA2)合成减少，并抑制血小板的聚集功能，从而起到抗血栓的作用。阿司匹林30～40min达血浆高峰浓度，60min内达明显的血小板抑制，尽管循环半衰期仅有20min，但在24～48h的用药间期均可测得其抗血栓作用，反映了血小板COX-1失活及TXA2产生抑制的持久性。阿司匹林抗血小板作用和剂量间期为24～48h[5]。单剂口服100mg阿司匹林，几乎可完全抑制正常人TXA2的合成，这种抑制是快速的，甚至发生在药物出现在体循环之前，且引发的抑制作用在血小板整个生命期间不可能修复，血小板在血循环中的生存期约为7d，且血小板成熟后自身没有合成蛋白的的能力，其环氧化酶失活后在其生存期内是得不到补偿的，停用单一剂量的阿司匹林后至少需要5d才会有50%的血小板恢复功能，如服用阿司匹林100mg末次剂量后7d血小板功能才可恢复正常。研究发现，大约只需20%不被阿司匹林抑制的血小板就足以维持正常的凝血过程。每天血小板池约有10%血小板新生，因此，抗凝就需要抑制不断新生的血小板，只需每天服药一次就能起到抗血栓的疗效，所以阿司匹林的服药频次为Qd。阿司匹林疗程制定：脑梗死的患者大多存在心血管疾病的诸多高危因素，如该患者高血压病史12年，未规律控制；体重指数26.5，属肥胖体型；吸烟史15年，40支/d，嗜酒15年，平均5两/d,父亲健在，有高血压、脑梗死病史，所以阿司匹林的服用将是一个长期的疗程。尽管不断有新一代抗血小板药物问世，在心脑血管事件二级防治中，阿司匹林依然是目前循证医学证据最充分的抗血小板药物，它凭借低廉的价格和确切的预防作用，成为应用范围最广泛的抗血小板药物。阿司匹林长期应用的推荐剂量为75-150mg/d，100mg/d最为常用[6]。该患者用阿司匹林200mg，Qd，po，配合其他药物治疗9日后已度过脑梗死急性期，恢复良好：血压由190/110mmHg稳定于130～140/90～100mmHg，示齿时左侧鼻唇沟略浅；左侧上下肢肌力Ⅳ级，恢复为四肢肌力肌张力基本正常，感觉对称；左巴氏征由（+）恢复为左巴氏征（±），其余病理征未引出。此时将患者阿司匹林的用量减为100mg，Qd，po，作为二级预防用药长期服用。阿司匹林用药的药学监护阿司匹林最常见的不良反应就是胃肠道反应，它通过失活环氧化酶，抑制了前列腺素的合成，而内源性的前列腺素具有减少胃酸分泌和保护胃粘膜的作用。此外，由于它在体内分解产生水杨酸，而水杨酸对胃粘膜有直接刺激作用。故阿司匹林既直接损伤胃粘膜，又削弱了胃粘膜的保护机制，长期服用可诱发并加重消化性溃疡的发作，甚至引起胃溃疡并消化道大出血。小剂量的阿司匹林虽然主要抑制TXA2的生成，对PGI2的影响较小，但长期应用仍能导致胃黏膜损伤[7]。正常情况下，食物在胃中停留4～6小时，睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将面临其双重损害。阿司匹林肠溶片是阿司匹林的肠溶胞衣剂型，可以避免阿司匹林对胃的直接刺激。但阿司匹林的作用机制还包括抑制前列腺素合成而间接损伤胃黏膜。血管栓塞性疾病多发生在夜间休