整理2015年最新临床技能考试考官手册(病例分析)

2015年最新临床技能考试考官手册（病例分析）资料来源交流群：454495890快速记忆：老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期稳定期）知识点扩展：慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）补充：肺功能分级：FEV1/FVC70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。慢性呼吸系统病史＋右心衰体征（心脏扩大）=肺心病演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病辅助检查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。治疗：控制性氧疗，维持氧合水平60%，或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。快速记忆：发作性喘憋+阵发性或周期性喘息＋听诊肺部哮鸣音＋过敏史=支气管哮喘知识点扩展：发作性喘憋+阵发性或周期性喘息＋听诊肺部哮鸣音＋过敏史=支气管哮喘鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性斑片影，肺组织活检诊断）辅助检查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治疗：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。快速记忆：慢性咳嗽+大量脓痰和（或）反复咯血+“双轨征”（柱状扩张）或“卷发样阴影”（囊状扩张）=支气管扩张知识点扩展：支气管扩张在所考肺疾病中，大量咳痰的有两个：肺脓肿（300-500ml/d）和支扩（100-400ml/d）防止收集的痰液，分3层的为肺脓肿，分4层的为支扩确诊支扩的方法现在首选肺部高分辨率CT（HRCT）支气管扩张好发于左下叶和舌叶支气管辅助检查：胸片、支气管造影、胸部CT。知识点扩展：肺炎青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰=大叶性肺炎咳砖红色痰＋X线片空洞=克雷伯杆菌肺炎儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效=支原体肺炎婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）=支气管肺炎高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影=金色葡萄球菌肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。辅助检查：胸部X线/CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时2015年最新临床技能考试考官手册（病例分析）行纤支镜治疗：抗感染，对症治疗。快速记忆：咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、体重下降）+抗生素治疗不好转=肺结核知识点扩展：结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核辅助检查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。治疗：正规抗结核治疗，坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大辅助检查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎辅助检查：心包穿刺、超声心动。陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛肠结核辅助检查：X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。治疗：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。快速记忆：胸痛+呼吸困难+气管偏移+鼓音+皮下气肿=气胸知识点扩展：气胸气胸分为三种：闭合性，张力性，交通性自发性气胸鉴别：COPD，支气管哮喘，急性心肌梗死，肺大疱，急性肺栓塞。自发性气胸并发症：皮下气肿，纵膈气肿，复张后肺水肿，血气胸快速记忆：结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大快速记忆：中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰中带血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）=肺癌知识点扩展：肺癌中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰中带血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）辅助检查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学2015年最新临床技能考试考官手册（病例分析）资料来源交流群：454495890检查、肺组织活检，腹部B超治疗：手术。配合化、放疗。慢性肺部疾病病史＋心脏扩大（右心衰体征）=肺心病（演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病）快速记忆：老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气分析指标=呼吸衰竭知识点扩展：老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO260mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧，常由重症肺炎诱发）PaO260mmHg+PaCO250mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻肺诱发pH7.35酸中毒pH7.35碱中毒治疗：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病辅助检查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。治疗：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。快速记忆：突发呼吸困难+半卧位+口唇发绀+大量湿性啰音=左心衰知识点扩展（心力衰竭）心里衰竭的NYHA分级急性心肌梗死泵衰竭的Killip分级Ⅰ患者有心脏病，但活动量不受限制平时一般活动时不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛无明显心力衰竭无肺部啰音和第三心音Ⅱ体力活动受到轻微限制，休息时无自觉症状平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛有左心衰，肺部啰音50%肺野Ⅲ患者体力活动明显受限小于平时一般活动即引起上诉症状有急性肺水肿，肺部啰音50%肺野Ⅳ患者布恩那个从事任何体力活动休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重有心源性休克表现适用证单纯性左心衰、收缩性心衰急性心肌梗死高血压+呼吸困难(活动后/夜间阵发/端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰2015年最新临床技能考试考官手册（病例分析）辅助检查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。治疗：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。降压营养休息等对症支持。极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭治疗：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。知识点扩展高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）SBP140-159或DBP90-991级低于160/100SBP160-179或DBP100-1092级低于180/110SBP≥180或DBP≥1103级危险程度分层低危：1级。改善生活方式。中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。高危：1-2级+至少3个因素。规则药物治疗。极高危：3级；1-2级+靶器官损害。尽快强化治疗。鉴别：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤皮质醇增多症、醛固酮增多症。辅助检查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。治疗：低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。快速记忆：中老年患者+突发胸痛≥30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗快速记忆：中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗知识点扩展冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）辅助检查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。治疗：发作时休息、药物（硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反博。中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗辅助检查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治疗：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。2015年最新临床技能考试考官手册（病例分析）资料来源交流群：454495890心梗部位：V1－V6广泛前壁心梗V1－V3前间壁心梗V3－V5局限前壁心梗Ⅰ、AVR高侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级：休克快速记忆：呼吸道感染史+心区杂音（舒张隆隆二狭，舒张叹息主闭）=心瓣膜病知识点扩展项目时期开关瓣杂音性质心型传导二尖瓣狭窄舒张期开心尖部低调，隆隆样，舒张中晚期递增型杂音。梨形心二尖瓣关闭不全收缩期关心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音。球形心向左腋下和左肩胛下区传导主动脉瓣狭窄收缩期开胸骨右缘2肋间喷射样3/6级以上收缩期、粗糙、喷射性、递增递减型杂音。稍左下扩大向颈部传导主动脉瓣关闭不全舒张期关主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音叹气样靴型心向胸骨左下方和心尖区传导治疗：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。定期复查知识点扩展：心律失常期前收缩：ECG（较基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。对症而治。窦性心动过速：P100次/分。针对病因治疗。窦性心动过缓：P60次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。阵发性室上速：青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。治疗：刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg静推）。同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。经导管射频消融。2015年最新临床技能考试考官手册（病例分析）阵发性室性心动过速：突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。治疗：50-100mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮150mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。室颤：心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500次/分。治疗：尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。房颤：心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失，f波频率350-600次/分，心室率绝对不齐。治疗：恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。房室传导阻滞I型：P-R间期》0.21s，P波后有QRS波。II型：P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。III型：P波与QRS波无关。治疗：病因