气管切开鼻饲病人误吸原因及护理进展

气管切开鼻饲病人误吸原因及护理进展关键词误吸气管切开鼻饲护理引言经鼻饲给予营养支持对于危重病人机体的康复极为重要，然而肠内营养在应用过程中常发生许多并发症，其中误吸是鼻饲最严重的并发症，它可以导致吸入性肺炎的发生甚至引起急性呼吸窘迫综合症（ARDS）【1】，加之气管切开病人鼻咽部解剖结构改变，且病人多伴有意识障碍，这些因素都使误吸的发生率大大增加。下面就对气管切开病人误吸发生的原因及护理措施进行综述，帮助临床医护人员预防误吸的发生。1气管切开病人误吸发生的原因1.1气管切开与机械通气有研究表明气管切开患者鼻饲反流率高达30%【2】，气管切开的患者，鼻饲管与气管切开插管同时在咽后部，会厌关闭不全、咽肌萎缩、吞咽功能障碍，常导致误吸的发生。且气管切开的病人上呼吸道防御能力下降，呼吸道分泌物增多，咳痰和吸痰等操作均可增加腹内压，这均加重了误吸的发生。机械通气也可以增加腹内压，导致胃内容物反流而发生误吸。1.2意识障碍气管切开病人病情危重，常伴有神经系统疾病，患者胃排空延缓，贲门括约肌功能减弱，吞咽功能下降导致胃内容物反流至咽喉部引起误吸的发生。有学者研究表名，格拉斯哥评分（GCS）9分，误吸的发生率将明显增加【3】。1.3鼻饲护理方面的原因1.3.1体位的选择由于气管切开鼻饲病人多伴有神经系统疾病，有些疾病对于卧位的选择有要求，这就加大了体位护理的难度。多数学者认为，持续的仰卧位可使误吸的发生率大大提高，另一方面，坐位可增加腹内压，也可增加误吸的危险【4】。对于床头角度的选择，有研究表明【5】，床头抬高30。或45。误吸的发生较少，但抬高床头并不能减少胃内容物从胃反流至食管的次数，而是由于重力的作用促进食管的排空从而使误吸的发生率降低。1.3.2鼻饲方式的选择鼻饲液的喂养方式包括持续输注和间歇灌注，关于喂养的速度和方式，国内外研究存在很多分歧。多数学者认为持续输注可以使鼻饲液与消化液充分接触，延长消化的时间，防止胃潴留的发生，所以建议应用持续滴注法，由稀到稠，缓慢滴注并逐渐增加滴注的速度，直到病人耐受为止，滴速一般为100-150ml/h【6】。程艳爽【7】等人通过检测食管内PH值的方法，得出结论应用营养泵以10ml/h的速度匀速泵入可以减少反流和误吸的发生。但是，也有学者提出了相反的意见，王蕊【8】等人通过比较机械通气病人间歇灌注、注射器持续输注和注射泵持续输注三种肠内营养方式得出结论：持续输注所引起的呕吐、反流较间歇灌注发生率高。因为胃排空的速度与胃内容物的体积成直线关系，胃内容物由50ml增至1500ml时，胃内压力很少增加而胃排空的速度却大大加快，所以间歇喂养更加安全有效。临床中由于病情、急性期病人对于肠内营养耐受程度，资金和可行性等问题，还是建议采用由持续喂养过渡到间歇喂养的方法。何贤君【9】通过对ICU病人采用先连续喂养，3天后过渡到间歇喂养的方式，有效地防止反流，避免了误吸的发生。1.3.3鼻饲途径的选择目前主要的肠内营养途径包括鼻胃管、鼻肠管及空肠造口。有研究表明经鼻肠管营养可有效避免营养液的反流及误吸【10】。临床中留置鼻肠管较为复杂，管路需要通过胃肠的蠕动进入空肠，可能延误初期喂养时间。空肠造口也可预防反流和误吸的发生，但是为创伤性操作，给护理带来一定困难，所以临床中如果病人未发生严重的呕吐与反流还是建议应用鼻胃管，赵晓辉【11】等人通过延长胃管插入深度，即胃管插入长度为耳垂-鼻尖-剑突，再加上硅胶管末端测孔距尖端的长度，一般为55-70cm,可有效防止反流和误吸的发生。1.3.4胃管移位及管径由于气管切开病人多为昏迷病人，在给病人翻身叩背的过程中胃管可能脱出进入食管，引起误吸的发生。对于胃管管径选择，多数学者认为小管径可有效预防误吸的发生。1.4护理方面的原因由于临床工作繁忙，护士很难掌握每一个病人的情况，无法正确的选择鼻饲时间，以及翻身叩背，吸痰的时机，口腔护理不彻底，不能及时清除口腔内分泌物，这都促使了误吸的发生。李杏崧【12】等人通过问卷调查的方式对误吸的原因进行分析，制定护理计划，成立肠内营养专业小组，对预防误吸的发生取得了很好的效果。1.5老年人有研究显示老年病人管饲后误吸而导致吸入性肺炎的比例占70%【13】。老年病人吞咽功能下降、咳嗽、便秘导致的腹内压增高均可导致误吸的发生。2防止气管切开病人发生误吸的护理措施2.1气管切开处护理2.1.1合理安排吸痰时间及深度鼻饲前应彻底吸痰，鼻饲后1小时内尽量不吸痰，尽量减少对气管的刺激【14】。而吸痰的深度应结合患者咳嗽反射的强弱选择深吸和浅表吸痰，咳嗽反射强者应选择浅表吸痰，浅表吸痰可以减少对呼吸道的刺激【15】。2.1.2气囊放气时间选择在保证每日正常放气囊的次数下，尽量在鼻饲后1-2小时内不要放松气囊【16】，气囊充气与放气时应匀速缓慢，行高压氧治疗前应确保气囊为充气状态，以免在密闭氧舱中发生误吸，延误抢救。2.1.3观察气管切开处分泌物的颜色性质如果气管切开处析出食物残渣和胃液，应积极吸痰，进一步检测PH值的变化,进一步判断是否发生误吸,严密观察患者体温变化。2.2合理进行鼻饲喂养2.2.1肠内营养制剂选择平衡型整蛋白制剂进入肠道后刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收，适用于气管切开意识不清伴吞咽困难的昏迷病人，减少反流和误吸的发生[17]。2.2.1鼻饲前护理确保鼻饲管位置正确，临床上判断胃管位置的方法有听诊气过水声，回抽胃液，和观察鼻饲管末端是否有气泡出现，然而这些方法都有其局限性，很多学者经过实验发现这些方法的准确性并不高，通过标记胃管穿出鼻孔的位置，可以及早发现胃管的移位【15】。临床工作中应妥善固定鼻饲管，每次鼻饲前应测量鼻饲管的长度。2.2.2鼻饲时的护理鼻饲喂养应从小剂量开始，经鼻胃管输入营养液起始速度一般为20-40ml/h,经空肠输入起始速度为80-100ml/h【1】,由稀到稠，根据个体情况从连续喂养慢慢过渡到间歇喂养方式，鼻饲时床头抬高30-45。，鼻饲管末端安装加温器。鼻饲中和鼻饲后30min-60min,尽量保持体位相对稳定，避免翻身、叩背，以减少反流和误吸的发生【18】。2.2.3鼻饲后护理鼻饲后对于胃残留量的判断对于防止误吸的发生至关重要，然而由于鼻饲管较细或较软则不易抽出胃内容物。对于抽吸液重新注入胃内还是丢弃也存在分歧，有研究表明注入营养液8小时后残余量达到高峰，所以这一时期要严密监测误吸的发生【4】。临床中应增加腹部环形按摩，并监测患者的肠鸣音次数，增加肠蠕动，加速胃排空。如发生误吸，应尽快右侧卧位抽出胃内容物，以免病情加重。2.3良好的口腔护理、及时清除口腔分泌物误吸入气道的物质包括：口咽细菌、微粒物质或酸性胃内容物。有研究表明，及时清除口腔分泌物可降低吸入性肺炎的发生，然而临床工作中由于患者肌张力高，常常牙关紧闭这就给口腔护理带来了一定难度。对于如何有效地进行口护的研究并不多见，徐绍莲【19】等人通过在加强口腔护理的同时向口腔内间断吹氧的方法有效治疗口腔溃疡和牙龈红肿的发生，提高昏迷患者的口护质量。小结对于气管切开鼻饲病人引起误吸的原因很多，很多学者在鼻饲体位，输注方式等方面进行了多项研究，提出了自己的观点。但是临床工作中，误吸依然时常发生且常常引起患者体温升高，甚至发生吸入性肺炎。这就提醒我们，还要根据患者的具体情况制定个体化的营养计划，加强护理才能有效地控制误吸的发生。参考文献【1】秦环龙，管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J].肠外与肠内营养，2003，10（4）244-247【2】StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut,2003,52:1-12【3】Joshi,LocalioR,HamoryB.Apredictiveriskindexfornosocomialpneumoniainintensivecareunite[J].AmJMed,1992,93(2):135-142【4】StephenA,McClaveMD,Lesliek,etal.Enteraltubefeedingintheintensivecareunit:Factorsimpedingadequatedelivery[J].CritCareMed,1999,27(7):1252-1256【5】程艳爽，王建荣，马燕兰.鼻饲体位与方式对创伤昏迷病人胃内容物反流与误吸的影响[J].护理研究，2006，20（8）：1992-1995【6】王新宜，陈艳秋，宗敏，等.管饲方法与临床病人耐受性和并发症的关系[J].肠内与肠外营养，2002，9（2）：75-76【7】程艳爽，王建荣，马燕兰，等.不同鼻饲体位与方式食管PH检测结果的变化[J].现代护理，2007，13(1):10-12【8】王蕊，阚春梅，张艳芳.机械通气病人肠内营养3种鼻饲方式的比较[J].护理研究，2007，21（1）：57-58【9】何贤君.危重病人的鼻饲方式与胃-食管反流关系探讨[J].中国实用护理杂志，2004，20（3）：43【10】贾灵芝，许立平，陈晓琳，等.重度颅脑外伤病人螺旋形鼻肠管置管方法研究[J].护理研究，2007，21（10B）：2699-2700【11】赵晓辉，刘晓联，阎书展.老年卧床病人不同鼻饲方法的比较，2003，19（10）：11-12【12】李杏崧，张莉，苏敏谊，等.改良为重病人肠内营养护理方法降低误吸发生率的研究[J].护士进修杂志，2009，24（21）：1929-1931【13】孔曲，赵黎明，任素琴，等.老年患者长期管饲并发症的病因探讨及护理对策[J].护士进修杂志，2005，20（1）：89-90【14】彭苹，梁素娟，周佳.气管切开患者食物反流性肺炎原因分析及护理干预[J].中国实用护理杂志，2005，21（4）：77【15】石红荣，张满萍，邵如意.气管切开患者不同吸痰深度的效果研究[J].中国实用护理杂志，2009，25（9）：64-65【16】陈强谱.临床肠内营养[M].北京：人民卫生出版社，1998，118-159【17】朱明炜崔红元.肠内营养制剂的合理应用[J].临床药物治疗杂志，2009，7（6）：14-17【18】赵晋瑞，刘成象.应用循证护理预防常规留置胃管鼻饲液反流及误吸[J].护理研究，2008，22（6）：1466-1468【19】徐绍莲，方萍，周云华，等.口腔内间断吹氧在昏迷患者口腔护理中的应用[J].护理学杂志，2009，24(13):57-58