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公教人員保險被保險人請領殘廢給付應行注意事項一、法令規定：（一）公教人員保險（以下簡稱公保）殘廢給付相關規定：1.公教人員保險法（以下簡稱公保法）第12條規定：「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬4項保險事故時，予以現金給付；其給付金額，以被保險人當月保險俸（薪）給為計算給付標準。」2.公保法第13條規定：「被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付……。前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」（二）公保殘廢給付請領日期之相關規定：1.公保法第19條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，經過5年不行使而消滅。……」2.銓敘部民國85年3月5日85台中特一字第1260185號函略以，公保現金給付「得為請領之日」，在殘廢給付方面，應以「確定成殘日期起算」。（三）確定成殘日期之相關規定：1.公保法第13條第1項規定：「被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，……。」2.公保法施行細則第47條規定「確定成殘日期之審定」，依下列規定辦理：（1）手術切除器官，存活1個月以上者，以該手術日期為準。（2）醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿6個月仍無法改善時為準；其他需經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿6個月仍無法改善時為準。（3）殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。3.公保法施行細則第13條第3項規定：「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」4.公保殘廢給付標準表（以下簡公保稱殘廢標準表）附註二所載：「依照本法施行細則第47條規定，殘廢之審定，必須經醫治終止，確屬成為永久殘廢者。上述『醫治終止』之認定，係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍無法改善，並符合本標準表之規定，不能復原而言。」二、應行注意事項1.在加入公保前原已殘廢者，不得申領公保殘廢給付。2.同一部位之殘廢，同時適用2種以上殘廢程度者，依最高標準給付，不得合併或分別申領。3.不同部位之殘廢，無論同時或先後發生者，其合計給付月數，以30個月為限，因公者以36個月為限。第1頁，共8頁4.原已殘廢部位，復因再次發生疾病、傷害，致加重其殘廢程度者，按2種標準差額給付。5.除手術切除器官，存活期滿1個月外，被保險人死亡前1個月內或彌留狀態或不治死亡後所出具之殘廢證明書，不得據以請領殘廢給付。6.公保殘廢給付之請領標準，係依本部發布之殘廢給付標準表規定辦理，並非依身心障礙手冊辦理。三、案例說明編號案件要旨及爭議關鍵核定結果相關法規及公保殘廢給付標準表編號及殘等本部訴願決定及其文號1一、公保被保險人某甲請領公保殘廢標準表第28之4號半殘廢給付一案。二、爭議關鍵：因肝腦病變，有黃疸出現，又血中總膽紅素值升高、凝血酶時間延長，是否符合殘廢給付標準表第28之4號半殘廢之標準。一、公保殘廢標準表第28之4號規定：「肝硬化症經組織切片證實，且經觀察及治療6個月以上，仍存在有肝臟代償力失常之狀況者。」其說明欄載以：「肝臟代償力失常，指存在下列情形者：1.血中總膽紅素值異常升高，但小於或等於2mg%。2.凝血酶時間延長，惟其延長期間小於或等於3秒。3.經內視鏡檢查證實有食道或胃靜脈曲張。」以半殘廢給付條件。二、本案經公保處依規定向醫院查證及委請專科醫師審視結果，以其血中總膽紅素值雖升高、凝血酶時間延長，惟並無食道或胃靜脈曲張，不符合殘廢標準表第28之4號之殘廢標準，爰無法請領該項殘廢給付。第28之4號半殘廢銓敘部94年6月3日部訴決字第823號決定：「訴願駁回」2一、公保被保險人某甲請領公保殘廢標準表第24號半殘廢給付一案。一、依公保殘廢標準表第24號規定：雙目視力均減退至0.4以下，經治療6個月無效者，予以半殘廢給第24號半殘廢銓敘部95年1月20日部訴第2頁，共8頁二、爭議關鍵：本案殘廢證明書首頁治療經過欄註記之兩眼視力及視野狀況，與內頁殘廢部位詳況欄之確定成殘時狀況不一致，且未填載所符合之「殘廢給付標準編號」及「確定成殘日期」付。說明欄並註明「視力」之測定，根據萬國視力檢查表之規定，以矯正後視力為準。二、本案經公保處向開證醫院查證。並再委請兩家醫學中心複驗，據複驗結果，某甲它覺式檢查正常，爰無法請領該項殘廢給付。決字第831號決定：「訴願駁回」3一、公保被保險人某甲請領公保殘廢標準表第54號部分殘廢給付一案。二、爭議關鍵：某甲右側腎先天缺失，但左側功能正常，是否殘廢標準表第54號部分殘廢之標準。一、公保殘廢標準表第54號標準規定：「先天一側腎臟缺失、發育不良、萎縮，或一側腎臟因病變切除，或一側腎臟因捐贈腎臟移植而切除，且另一側腎臟因病變，併有下列腎功能異常情形者：（1）血中肌酸酣值大於2.0mg/dl且肌酸酐廓清率小於40ml/min。（2）經3個月後腎功能再追蹤檢查一次仍達上述標準者。」二、本案某甲之情形經公保處依規定向相關機構查證後，將相關資料委請諮詢專科醫師審視後表示：「據所附核醫造影檢查報告顯示右側腎臟無功能，但左側腎臟無特殊功能異常，另據94年8月16日之血液生化報告血清肌酸酐值為1.1，應屬正常，故不符合54號標準。」是不得請領殘廢給付。第54號部分殘廢銓敘部95年5月12日部訴決字第840號決定：「訴願駁回」4一、公保被保險人某甲請領公保殘廢標準表第55號部分殘廢給付一案。二、爭議關鍵：本案請求權時效已逾5年而無法請領該項殘廢給付。一、依公保殘廢標準表部分殘廢第55號規定：「神經肌肉障礙，經治療至少1年，仍存留下列情形之一者：（1）一肢以上不全麻痺且有礙工作者。（2）有大小便其中之一永久性失禁者。」又被保險人領取第55號部分殘廢銓敘部95年10月13日部訴決字第845號決定：「訴第3頁，共8頁殘廢給付之請求權，自確定成殘日起算，經過5年不行使，即罹於時效，無法發給殘廢給付。二、本案某甲係因陳舊性腦膜炎，致左側下肢無力併步行障礙，於89年8月之前已有成殘事實，且殘情固定。是以某甲於89年8月之前已符合55號部分殘廢標準，爰迄94年12月始申請該項殘廢給付，顯已超過5年請領時效，依法不合請領該項殘廢給付。願駁回」5一、公保被保險人於94年11月間經由原服務機關向公保處請領公保殘廢給付標準表第2號全殘廢給付。二、爭議關鍵：本案請求權時效已逾5年而無法請領該項殘廢給付。一、依公保法第19條規定，被保險人須於確定成殘之日起於請領時效5年內請領。二、本案某甲之殘廢證明書所載，因兩眼絕對性青光眼致雙眼視力障礙，於83年1月14日於該院初診時，兩眼視力即均為0.05以下。案經公保處向相關醫院查證，並多次委請專科醫師審視結果，其於78年2月成大醫院門診時，即已符合全殘廢標準，迄至83年1月14日至台南醫院初診時，雙眼視力均小於0.05。由於上開治療期間之治療均無法改善其殘廢情形，顯見其於83年1月14日至台南醫院初診前即已確定成殘，爰其迄至94年11月12日始提出請領，已逾5年時效，爰無法請領殘廢給付。第2號全殘廢銓敘部95年12月8日部訴決字第848號決定：「訴願駁回」6一、公保被保險人某甲於93年8月9日經由服務機關向公保處請領公保殘廢標一、依公保法第19條規定，被保險人須於確定成殘之日起於請領時效5年內請領。第23號半殘廢公務人員保障暨培訓委員會第4頁，共8頁準表第23號半殘廢給付一案。二、爭議關鍵：請求權時效已逾5年而無法請領該項殘廢給付。二、本案公保被保險人之殘廢證明書，記載其右眼黃斑部視網膜病變。案經公保處向出證醫院查證結果為：右眼白內障於80年3月6日至該院眼科初診，主訴右眼外傷後視力模糊，但同年3月13日門診時已發現右眼黃斑部視網膜病變並已結疤，視力少於0.05，應無治療可有效恢其視力，故成殘日期可視為自80年8月起等語。以其於80年8月已達到半殘廢標準，但未於5年內申請殘廢給付，該請領殘廢給付請求權已罹於時效而消滅。94年4月2日94公審決字第0022號決定：「復審駁回」7一、公保被保險人某甲因慢性B型肝炎合併肝硬化症，向公保處請領公保殘廢標準表第10號全殘廢給付一案。二、爭議關鍵：因行肝臟移植手術，肝臟代償力確已有改善一案是否符合殘廢標準表第10號之規定。一、依殘廢標準表第10號標準規定：「肝臟代償力喪失之肝硬化症，經治療6個月以上，仍無法改善且病情持續者。」又說明欄載以：「1.『病情持續』係指經連續治療6個月以上，病情呈現穩定狀態且無法改善而言；如已瀕臨死亡或彌留狀態，致病情持續惡化之情形，不屬於給付範圍。2.肝臟代償力喪失之認定標準包括左列各項：（1）血中總膽紅素值大於2mg%。（2）凝血 時間延長期間大於或等於6秒。（3）發生肝性腦病變。（3）食道或胃靜脈曲張出血。（4）大量腹水，並腹膜炎。其中第(1)及第(2)項需持續存在；第(3)、(4)及(5)項可不定時出現。二、本案經公保處向臺大醫院查證，某甲檢具之殘廢證明書係於手術前其病情持續當時所出具者（其於93第10號全殘廢公務人員保障暨培訓委員會94年5月24日（94）公審決字第0104號決定：「復審駁回」第5頁，共8頁年9月間在該院接受肝臟移植手術），與公保法施行細則第47條之規定不合，因此該殘廢證明書以92年4月20日為確定成殘日，並不得據以辦理殘廢給付。又經公保處查證結果：查某甲接受肝臟移植之醫治手術（按該手術之目的即係為改善其肝硬化症之治療）及其肝臟移植後，已無肝硬化症，雖凝血酶時間稍高於正常，但血中膽紅素值已回復至正常標準，表示肝臟代償力確已有改善，不符所請公保殘廢給付標準表第10號之規定，爰無法請領殘廢給付。。8一、公保被保險人某甲向公保處請領殘廢標準表第33-1半殘廢給付一案。二、爭議關鍵：某甲因精神症狀及功能退化之故，對於較複雜的工作，需有人在旁指引協助，是否已達「非他人在身邊指引，終身不能從事任何工作」的程度。一、公保殘廢給付標準表第33-1號（半殘廢等級）規定：「精神障礙，呈現嚴重智能減退，且認知功能、職業功能、社交功能有明顯退化，經積極精神復健治療1年以上，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，終身不能從事任何工作，僅能維持日常基本自我照顧能力者。」二、本案經公保處2次函請○○醫院及某甲之原服務機關查復，並委請精神專科諮詢醫師審視上開○○醫院所附資料及病歷影本表示，並請高雄榮總複驗結果略以：某甲因精神症狀及功能退化之故，對於較複雜的工作需有人在旁指引協助，但尚可獨自勝任較簡單的工作，且若持續治療，可有進步空間，……目前的症狀尚未達公保殘廢標準表第33之1號殘廢第33-1號半殘廢公務人員保障暨培訓委員會94年7月5日（94）公審決字第0149號決定：「復審駁回」第6頁，共8頁標準中所要求『非他人在身邊指示，終身不能從事任何工作』的程度；又依其原服務機關函附近3年工作狀況說明表所載，上班情形均屬正常，精神狀況良好，並無任何精神障礙狀況。是無法請領公保殘廢標準表第33-1號殘廢給付。9一、本案公保被保險人某甲經由其服務機關向公保處請領公保殘廢標準表第10號全殘廢給付一案。二、爭議關鍵：檢具之殘廢證明書之「殘廢症狀是否固定且治療終止」及「殘廢情形是否其他治療方法可以改善」欄位部分，均分別填註「要繼續治療」、「肝移植」一、公保殘廢標準表第10號及28-4規定，請領全或半殘廢給付時，除須有殘廢標準表所定肝臟代償力喪失或失常之症狀，經治療6個月以上，仍無法改善且病情持續，經醫治終止，症狀固定，身體仍遺留無法改善之障礙，確屬成為永久殘廢，並經審核屬實者，始得請公保領殘廢標準表第10號全殘廢給付及第28-4號半殘廢給付。二、本案經公保處委請專科醫師審視，以某甲因肝硬化症狀，雖凝血酶時間稍有延長，但血中膽紅素值已回復至正常標準，表示其肝臟代償力已改善，與殘廢給付標準表第10號全殘廢及第28-4號半殘廢給付標準即有未合，是不得請領殘廢給付。第10號全殘廢及第28-4號半殘廢公務人員保障暨培訓委員會94年12月27日(94)公審決字第0410號決定：「復審駁回」10一、公保