搜索
房颤上海第六人民医院急诊科姜家梅一、病历资料1．现病史患者，方xx，男，42岁，因“心悸2小时”于2015-8-5日收入院。患者2小时前无明显诱因下出现心悸，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无黑朦晕厥，无意识丧失，无肢体抽搐，无腹痛腹泻，无气促，查心电图提示心房颤动，心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。2．既往史有持续性房颤病史两月余，曾使用可达龙成功复律2次。有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，平时服用倍他乐克等药物，血压控制可。既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。否认脑卒中病史。否认糖尿病病史。否认高脂血症。否认药物过敏史。有吸烟史，每日约10支。3.体格检查T36.5℃，P86次/分，R19次/分，BP146/93mmHg。神志清醒，营养良好，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。颈无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，触觉语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音低，肺底未及干啰音。心前区无隆起，无震颤，无抬举性搏动，心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。心率147次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。腹壁柔软，无腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。4.实验室及影像学检查4.1实验室检查血常规：白细胞6.3*10^9/L，红细胞4.95X10^12/L，血红蛋白147g/L，中性细胞百分比51.4%。血生化：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶26U/L，尿素8.5mmol/L↑，肌酐85μmol/L，总胆固醇3.53mmol/L，甘油三脂1.65mmol/L，高密度脂蛋白0.75mmol/L↓，低密度脂蛋白2.03mmol/L↓，载脂蛋白A-10.99g/L↓，脂蛋白(a)43.50mg/dL↑，APOA/APOB1.24↓，钙2.27mmol/L，镁0.90mmol/L。血糖6.58mmol/L↑。肌钙蛋白-I0.000，CKMB0.7ug/L。B型钠尿肽前体(proBNP)341.10ng/L↑。凝血指标：凝血酶原时间11.4秒，国际标准化比率1.04，部分凝血活酶时间25.5秒，纤维蛋白原1.728g/L↓，凝血酶时间20.0秒，D二聚体0.08mg/LFEU，纤维蛋白(原）降解产物1.2mg/L。甲状腺功能：游离T35.53pmol/L，游离T416.00pmol/L，促甲状腺激素1.93mIU/l。4.2影像学检查X线胸片：两肺野纹理增多。心电图：心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。超声心动图：左心房左心耳壁光滑未见附壁血栓；左心房扩大；二尖瓣反流（轻度）；未见节段性室壁运动异常。双下肢动静脉彩超：两下肢动脉轻度硬化；.两下肢深静脉未见栓塞表现。二、诊治经过初步诊断：心律失常（持续性房颤）；高血压病2级（很高危）1.转律治疗：入院后给予患者可达龙150mg静脉推注，可达龙300mg加入5%葡萄糖250ml中维持静滴，并进行心电血压监护。2.预防心房血栓形成：华法令口服，监测INR在2.0-3.0。三、病例分析1.病史特点（1）男性，57岁，心悸2小时。（2）既往有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，平时服用倍他乐克等药物，血压控制可。有持续性房颤病史两月余，使用可达龙药物成功复律2次。既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。（3）体格检查：P86次/分，BP146/93mmHg。心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。心率147次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。（4）实验室及影像学检查：心电图：心房颤动，心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。2.诊断与诊断依据诊断：（1）心律失常（持续性房颤）（2）高血压病2级（很高危）诊断依据：1.心律失常（持续性房颤）：患者因“心悸2小时”入院。体格检查提示脉率与心率不符，听诊房颤心律。心电图提示心房颤动。2.高血压病2级（很高危）：患者有高血压史1年余，最高血压160/100mmHg，属于高血压2极，并有腔隙性脑梗死，故诊断很高危。3.处理方案及理由房颤分类目前国际上尚未统一。迄今为止尚无普遍满意的分类方法和标准，临床上普遍参考的是2006年ACC/ANA/EsC制定的“房颤诊疗指南”的相关内容，分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤［1］。一般讲阵发性房颤指的是房颤发作时间2～7天，多数24小时，房颤的发作一般可自行恢复为窦性心律。阵发性房颤时依自主神经的影响所致的房颤可分为迷走神经介导性房颤或交感神经介导性房颤2种类型。迷走神经介导性房颤往往在心室率慢时或于睡眠时发作房颤，男性多见，发作年龄一般于30～40岁，一般无心脏病史，饮酒、休息及餐后可诱发其发作，发作时可用小剂量普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索它洛尔等药物进行治疗，并可用这些药物进行预防其发作可获满意效果。持续性房颤指的是房颤发作时间48小时，此类型房颤不会自行恢复为窦性心律，多需要药物及(或)电复律治疗。这种病人在治疗前一定要详细了解患者房颤发生时间，有无甲状腺功能亢进征象，有无心功能不全，做超声心动图(最好应做食管超声心动图)以了解房室大小、心功能状态等以判断患者可否行房颤复律治疗。在药物选择上要慎重考虑患者以下情况：①无器质性心脏病，心功能正常者，可选用心律平、莫雷西嗪、胺碘酮、索它洛尔；②有器质性心脏病，尤其是缺血性心脏病，心功能正常者，应选用胺碘酮、索它洛尔；③有心功能不全者，应选用胺碘酮。必须强调的是对持续性房颤者，房颤时间48小时，心房血栓形成的几率已存在，故不论行药物或电复律时都要进行抗凝治疗，一般需进行抗凝治疗3—4周后复律，复律后仍要进行抗凝治疗3～4周。对永久性房颤者，治疗措施同持续性房颤，不能行药物或电击复律者，即控制其心室率，保护心功能，抗凝治疗，以防血栓栓塞并发症发生。尽管房颤的发生机制目前仍未完全阐明,但随着局灶驱动学说的不断研究,射频消融术的开展,使部分房颤患者得到彻底治愈。华法林是临床上应用最早的口服抗凝药物，其作用主要在肝脏微粒体内抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。在临床上常测定血浆凝血酶原时间就是测定凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活性，华法林可显著延长凝血酶原时间，对血栓的形成有明显抑制作用，尤其是对于静脉血栓形成作用更为明显。经流行病学研究表明有以下危险因素时房颤患者发生脑栓塞、卒中的危险性显著增加，这些危险因素是：高龄75岁，心脏瓣膜病，既往有卒中史，短暂脑缺血综合征，糖尿病，高血压，心衰，左心房直径I45mm等。所以对持续性房颤及永久性房颤患者伴上述危险因素时，应常规应用华法林抗凝治疗，可明显地减少栓塞发生率，如无上述危险因素存在者可服用阿司匹林治疗，阿司匹林剂量为100—325mg／d为宜。该患者中年男性，持续性房颤病史2月余，本次再次发作快心室率房颤，无抗栓、抗凝禁忌症。在就诊第一时间内，给予患者可达龙药物转律治疗。考虑患者存在高血压危险因素及反复发作房颤2月余，给予患者华法林口服预防心房血栓治疗。四、要点与讨论心房颤动(AF)是常见的心律失常，每年因房颤住院的患者占心律失常的34．5％，非瓣膜性AF病人缺血性脑卒中发生率为每年5％，是无AF者的2—7倍。AF发生时由于心房丧失了有效的收缩功能，不能承担起增加心室舒张末容量的功能，尤其是伴有快速心律失常时，严重影响心脏功能，可导致心功能不全，并可致血栓栓塞的危险。Framingham研究表明【2】，房颤是卒中的独立危险因素，并有很高的致残、致死率。如今，房颤的概念已由一种常见的心律失常转变为需要预防血栓栓塞最常见的疾病之一。研究显示，房颤患者发生卒中的比率是同年龄组非房颤患者的5倍(P0．001)，若合并其他心血管疾病，如冠心病、心衰，发病率更高。房颤发生时，心房率达350—700次／min，失去有效的机械收缩，血流缓慢且心房扩张，心房及心耳内常见血流淤滞形成的附壁血栓脱落，随血流到达周围动脉，引起肢体、脑、肾、肠等器官相应动脉栓塞，尤以脑栓塞最为常见，致残、致死率最高。另外，房颤时心输出量减少，当合并其他心血管疾病时，脑血流量可减少30％，从而导致缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)。一般来讲，药物行房颤转复效果并不优于电击复律，但是依我国情况，由于一些传统观念等因素，药物转复复律易于患者接受。如行电击复律时，其适应证及禁忌证与药物复律相同，值得指出的是在洋地黄中毒时，绝对不可实施电击转复治疗，否则会导致室颤发生。如患者不能行药物或电转复治疗，又不愿意行其他非药物治疗手段时，应选择作用于房室结，延长房室结不应期，增加房室结隐匿性传导的药物，以有效控制其房颤心室率，在有心功能不全时应选用洋地黄类药物；无心功能不全时应选用B受体阻滞剂及钙拮抗剂(维拉帕米，硫氮革酮)，以安静时心室率控制在70—80次／分，活动时心室率于100次／分左右为宜。如心室率不能满意得以控制可联合用药，如B受体阻滞剂和洋地黄；洋地黄和维拉帕米或硫氮革酮；B受体阻滞剂不可与维拉帕米或硫氮蕈酮合用。并长期行抗凝治疗，以防止血栓栓塞并发症的发生。目前，胺碘酮仍为房颤转律的第一选择用药。华法林仍然被认为是房颤患者预防血栓栓塞事件发生的首选口服药物，严格监测INR可减少严重出血并发症，使华法林治疗的获益最大。近来，随着新型抗凝药物不断研发，人们有望寻求到抗凝效果更佳，出血风险更低，疗效更加确切稳定，应用更为简便的药物，替代华法林。我国房颤人群中，抗凝治疗率低的现状亟待改善。五、思考题问题1：房颤患者只要心房内无血栓，又无心功能不全是否均可行房颤复律治疗?问题2：是否对持续性房颤及永久性房颤的抗凝治疗，常选用阿司匹林?六、推荐阅读文献【1】FlusterV，RydrnLE，CannomDS，eta1．ACC／AHA／ESC2006guidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation：areportoftheAmericanCollegeofCardiology／AmericanHeartAssociationtaskforeeonpracticeguidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines(writingcommitteetorevisethe2001guidelinesforthemanagenlentofpatientswithatrialfibrillation)[J]．Circulation，2006，114：e257一e354．【2】BenjaminEJ，WolfPA，DAgostinoRB，eta1．Impactofatrialfibrillationontheriskofdeath：theFraminghamHeartStudy[J]．Circulation，1998，98：946-952．