关于印发《关于进一步深化我市居民基本医疗保险住院按病种结算工

1张合医办〔2009〕17号关于印发《关于进一步深化我市居民基本医疗保险住院按病种结算工作的意见》的通知各镇（区）卫生管理服务中心、各定点医院：为推动我市居民基本医疗保险住院按病种结算工作再上新台阶，根据《2009年苏州市农村卫生工作意见》（苏初保办〔2009〕2号）精神及《苏州市农村合作（居民基本）医疗保险住院按病种结算首批调整扩大病种指导价格》（市合管办〔2009〕1号）要求，决定进一步深化我市居民基本医疗保险住院按病种结算工作，现将《关于进一步深化我市居民基本医疗保险住院按病种结算工作的意见》印发给你们，请认真贯彻执行。二〇〇九年六月四日抄送：江苏省新型农村合作医疗工作办公室，苏州市卫生局、苏州市合管办，市政府办公室。签发：季春郁核稿：仲伟军拟稿：刘丽华2关于进一步深化我市居民基本医疗保险住院按病种结算工作的意见2008年，我市全面开展了居民基本医疗保险住院按病种结算工作，在控制医疗费用方面取得了一定的成效，为巩固成果，推动我市住院按病种结算工作再上新台阶，根据《2009年苏州市农村卫生工作意见》（苏初保办〔2009〕2号）精神及《苏州市农村合作（居民基本）医疗保险住院按病种结算首批调整扩大病种指导价格》（市合管办〔2009〕1号）要求，结合工作实际，对进一步深化我市居民基本医疗保险住院按病种结算工作提出如下意见。一、关于结算病种及价格标准依据国际疾病分类标准（ICD-10），在苏州市卫生局、苏州市合管办确定的60个病种的基础上选择24个病种作为我市的结算病种（见附件）。按病种结算疾病的诊断依据、治愈好转标准，按照《苏州市农村合作（居民基本）医疗保险住院按病种结算临床疾病诊断依据治愈好转标准》（市合管办〔2008〕3号）执行。病种价格以苏州市确定的病种价格为依据，根据我市情况作适当调整。实施双侧或复合手术（均属按病种结算疾病）的，结算价格按增加病种价格的40%增加。病种价格不包括医用植入材料、特殊的一次性器械以及需个人完全自费的血液、血制品、特需服务等费用。二、关于结算方法1．以确定的病种价格为标准，在二级医院就诊的普通参保病人，自负与居民基本医疗保险基金补偿分担比例分别为55%和45%；在一级医院就诊的普通参保病人，自负与居民基本医疗保险基金补偿分担比例分别为50%和50%。32．如参保病人实际医疗费用低于病种价格，则参保病人按实际医疗费用和规定的个人分担比例支付，市居民基本医疗保险管理委员会办公室按病种价格和基金分担比例与医院结算；如参保病人实际医疗费用高于病种价格，则参保病人、市居民基本医疗保险管理委员会办公室均按病种价格和费用分担比例与医院结算，超出病种价格标准部分的医疗费用由医院承担。3．涉及以下项目和内容参保病人需要单独结算。（1）医用植入材料（补片、钢板、螺钉等）、特殊的一次性器械（吻合器、闭合器、荷包器等），按国产报销50%、合资报销45%、进口报销40%，每人每次限报10000元，其余由参保病人承担。（2）血液（全血、血浆、成份血等）、血制品（白蛋白、丙种球蛋白等）、特需服务（术后镇痛治疗、特别护理等）等费用由参保病人个人承担。4．对参加居民基本医疗保险的“三无、五保、低保、低保边缘”救助对象，按病种结算范围内医疗费用的自负部分按90%的比例救助；医用植入材料、特殊的一次性器械按50%的比例救助，每人每次最高救助10000元。5．参保病人出院时与医院结清个人承担部分医疗费用，居民基本医疗保险基金应支付部分由医院按月统计，报市居民基本医疗保险管理委员会办公室审核后，支付应付费用总额的90%，其余10%的费用年终考核后结算。三、关于按病种结算率为督促各定点医院开展住院按病种结算工作，有效控制医疗费用，自2009年7月1日起，要求各定点医院胆囊结石伴胆囊炎、腹股沟疝、白内障、下肢静脉曲张、痔等五个病种的住院按病种结算率4要达到该病种病例总数的100%，其他病种的住院按病种结算率不低于该病种病例总数的55%。四、工作要求1．进一步提高对按病种结算工作的思想认识。按病种结算工作是控制医疗费用的重要环节，是实现基金收支平衡的必要手段。按病种结算工作的实施，有利于规范医疗行为，促进医疗机构降低成本，提高诊疗水平，减轻参保人员负担，各定点医院要统一思想，加强领导，积极推进住院按病种结算工作。2．进一步加强对按病种结算工作的宣传培训。按病种结算政策性强、涉及面广、技术含量高，各定点医院要认真做好对医护人员的宣传培训工作，明确操作程序，强化工作要求。同时，各定点医院要采取形式多样的宣传方式，切实做好对参保病人的宣传解释工作。3．进一步落实对按病种结算工作的监督管理。各定点医院要认真执行苏州市及我市有关按病种结算的规定和要求，建立内部监督、监测和评价机制，制定科学合理的临床治疗路径，加强内部管理，确保服务质量，规范按病种结算工作的开展，保证按病种结算率。六、本意见自2009年7月1日起施行，原规定与此意见不符之处以本意见为准。附件：张家港市居民基本医疗住院按病种结算病种价格5附件：张家港市居民基本医疗保险住院按病种结算病种价格单位：元类别疾病名称一级医院二级医院备注阑尾炎30003800胆囊结石伴胆囊炎45006200一级医院腔镜手术加600，二级医院含腔镜手术腹股沟疝30003800单侧下肢静脉曲张39004500单侧甲状腺良性肿瘤39005100腰椎间盘脱出——6500精索静脉曲张32003800痔30003800膀胱结石45006500前列腺肥大800010000电气化手术卵巢囊肿43005400含腔镜手术子宫肌瘤46005800含腔镜手术鼻息肉——4500/5500局麻/全麻白内障24002400单眼股骨颈骨折75008500异位妊娠43005400含腔镜手术自发性气胸25003000不开胸输尿管结石——7500手术部分慢性扁桃体炎2000/30002500/3500局麻/全麻胃溃疡伴出血25004200十二指肠球部溃疡伴出血24004000内窥镜下止血加800急性肾盂肾炎25003800甲型病毒性肝炎——8500非手术部分细菌性痢疾15002000备注：1．上述费用不含血及血液制品（包括全血、血浆、血小板等）、蛋白类制品（如白蛋白等）、医用植入材料（如补片、钢板、螺钉、人工股骨头、人工晶体等）、一次性特殊器械（如吻合器、闭合器、荷包器等），若涉及相关费用请单独结算。2．上述费用已考虑调价、药品降价、合并症、并发症等因素。