关于印发《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务

关于印发《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》的通知各在汉高等学校、科研院所，各区劳动和社会保障局、各区财政局、各区地税局，各社保经办机构，各定点医疗机构：为推进在汉大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，根据《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》，制定了《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》，现印发给你们，望遵照执行。武汉市人力资源和社会保障局武汉市财政局武汉市地方税务局二ＯＯ九年九月十五日武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法为做好武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险（以下简称大学生居民医保）工作，根据《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（武政规〔2009〕10号）规定，制定本办法。第一章参保范围和对象第一条本市行政区域内，各类全日制普通高等学校（含民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院）及科研院所（以下统称高校科研院所)中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生(以下统称大学生)参加居民医保的相关业务办理，执行本办法规定。第二章参保登记和异动第二条武汉市社会保险基金结算中心（以下简称市结算中心）负责全市大学生居民医保参保登记业务流程和操作规范的制定，并对全市参保登记工作进行指导与协调。各社会保险管理处（包括武汉市人力资源和社会保障局东湖新技术开发区分局，武汉经济技术开发区社会保险管理办公室，以下简称社保处）负责高校科研院所大学生居民医保的参保登记、资料审核、人员增减异动等日常管理工作。第三条各高校科研院所首次参保应携带机构批文、法人证书、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证、税务登记证原件及其复印件，到所在区社保处办理大学生居民医保开户登记手续。地处远城区的高校科研院所，按全市统一安排，到指定的社保处办理参保登记。第四条社保处审核高校科研院所报送的资料后，为高校科研院所建立基本信息库，打印回执单，经高校科研院所经办人签字确认，发放用户名和密码。第五条高校科研院所在办理完开户登记手续后，按照规定的电子格式要求，对具有本校（院所）学籍的大学生采集其个人基本信息，并将加盖单位公章的学生学籍名册（附电子文档）报社保处备案。新生入学以及大学生转入时，各高校科研院所应及时报送学籍名册。第六条各高校科研院所通过大学生居民医保网上服务系统，为本校大学生办理参保登记手续。第七条各高校科研院所在每年6月底前对当年毕业大学生在网上集中办理停保手续。对转学、退学、出国（境）的大学生，各高校科研院所应及时持相关材料到社保处办理停保确认手续。第八条大学生姓名、性别、身份证号等信息需要变更的，由所在高校科研院所统一到社保处办理订正手续；其他信息变更，由高校科研院所在大学生居民医保业务系统中自行订正。第三章费用核定和征缴第九条大学生居民医保筹资水平为每人每年120元，实行个人缴费和政府补助相结合。大学生个人每人每年缴费20元，政府每人每年补助100元。第十条市地税局负责大学生居民医疗保险费（以下简称医保费）的征收工作。大学生居民医保费纳入市财政局开设的社保基金专户管理。第十一条各高校科研院所负责代收代缴参保大学生的医保费，并出具地税部门统一印制的专用凭证，其中，低保和重度残疾大学生的医保费由高校科研院所给予补助并代缴。第十二条武汉市医疗保险中心（以下简称市医疗保险中心）应按照社会保险基金财务管理和会计核算制度要求，做好医保基金的预决算编制和会计核算工作。第十三条各高校科研院所应于每年9月1日至10月31日，办理大学生缴费申报业务，根据大学生参保缴费情况，产生年度缴费信息，并提交社保处确认。第十四条社保处应在规定的时间内完成缴费信息审核，并提交市结算中心。第十五条市结算中心于每年9月20日、10月20日对社保处汇总资料进行复核，产生大学生居民医保应收帐，移交市地税局进行征收，并报市财政局备案。第十六条市地税局根据市结算中心提供的大学生居民医保应收帐向各高校科研院所开具税票进行征收。各高校科研院所根据市地税局下达的税票，按时足额缴纳代收的医保费。第十七条市地税局应在医保费征收入库后，将入库缴款单和实收帐（含电子数据）传至市结算中心。市结算中心核对完成地税实收数据后，将征缴信息传至市医疗保险中心做到账处理，并报市财政局备案。第十八条市医疗保险中心在完成实收数据做到账处理后，在系统中确认大学生享受医疗保险待遇资格。第十九条武汉市劳动保障信息中心在市劳动保障服务网上提供大学生个人缴费信息查询服务，并负责大学生居民医保应用软件开发、网络和系统的日常维护等工作。第四章保险待遇和就医管理第二十条大学生居民医保的保险年度为参保当年的9月1日至次年的8月31日（新生为参保当年的注册之日至次年的8月31日）。大学生按规定缴费后，可享受大学生居民医保待遇。未按规定缴费的，不能享受大学生居民医疗保险待遇。第二十一条建立大学生普通门诊统筹制度。市医疗保险中心根据各高校科研院所实际缴费人数，按每人每年20元的标准拨付给高校科研院所统筹包干使用，并与各高校科研院所签订门诊统筹资金使用管理协议。大学生普通门诊由各高校科研院所管理，门诊医疗费用的报销比例不得低于70%。各高校科研院所应结合现行规定制定本校大学生普通门诊统筹管理办法并报市医疗保险中心备案。第二十二条各高校科研院所应建立门诊统筹资金专户，专款专用，当年结余资金应结转到下个保险年度使用，并在每年的12月31日前将本校上一保险年度的门诊统筹资金使用情况报市医疗保险中心备案。第二十三条大学生门诊重症认定标准参照居民医保相关规定执行。大学生需办理门诊治疗部分重症（慢性）疾病（以下简称门诊重症）手续的，由高校科研院所持该学生近期在医疗机构就医的相关诊断证明、病历等资料，到所属社保处办理门诊重症申报手续。社保处应指定定点医疗机构为大学生进行病情鉴定。对符合办理条件的，社保处根据本人意愿，就近为其指定一所定点医疗机构进行治疗，同时发放门诊重症专用病历。大学生治疗门诊重症，应持门诊重症专用病历和身份证到指定的定点医疗机构就医。第二十四条大学生治疗门诊重症符合规定的医疗费用由医保基金支付70%，并执行下列年度支付限额规定：（一）慢性肾功能不全透析(失代偿期)、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗100000元；（二）高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)4000元；（三）重症精神病(精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)1600元；（四）慢性重症肝炎、肝硬变4000元；（五）帕金森氏病及帕金森氏综合症1200元；（六）系统性红斑狼疮2800元；（七）慢性再生障碍性贫血8000元。第二十五条大学生符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上的，由医保基金和个人按比例分担。（一）住院起付标准确定为：社区卫生服务中心和一级医疗机构200元；二级医疗机构400元；三级医疗机构800元。在一个保险年度内，大学生两次及以上住院的，住院起付标准减半；大学生在不同级别医疗机构间转诊住院的，视同一次住院，往上一级别医疗机构转诊的，要补齐住院起付标准的差额。（二）起付标准以上的费用，医保基金的支付比例分别为：在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的，医保基金支付80%，在二级医疗机构住院的，医保基金支付70%，在三级医疗机构住院的，医保基金支付60%。第二十六条大学生门诊重症和住院治疗的医疗费用，属医保基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录内乙类药品的，先由个人自付10%，余额再按本办法第二十四条、第二十五条规定执行。大学生按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65%；属进口的，医保基金支付50%。第二十七条大学生在定点医疗机构住院，因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治的，可申请办理转院手续。在定点医疗机构之间转院治疗的，应由转出医疗机构核准；转到本市转院定点医疗机构或非定点医疗机构住院的，须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，由高校科研院所报社保处核准；转市外医疗机构住院的，须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，由高校科研院所报市医疗保险中心核准。第二十八条大学生因紧急抢救在本市非定点医疗机构住院和在转院定点医疗机构住院的，高校科研院所须在入院的7日内向社保处登记备案。未按规定登记备案的，有关医疗费用医保基金不予支付。第二十九条大学生经批准转往市外医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，结算时先由个人自付10%，余额再按本办法第二十六条相关规定办理。第三十条在一个保险年度内，医保基金累计支付大学生符合规定的医疗费用的最高限额为10万元（含大学生在市内定点医疗机构、转院定医疗机构住院、治疗门诊重症和在市外医疗机构治疗发生的医疗费用）。第五章费用结算第三十一条大学生在定点医疗机构进行门诊重症和住院治疗的，属于个人支付的费用由定点医疗机构向大学生收取；属于医保基金支付的费用，由定点医疗机构与市医疗保险中心进行结算。第三十二条大学生跨年度住院，只支付一次医保基金起付标准费用，并在每年的8月31日结清当年度住院医疗费用；医保基金最高支付限额按住院所在年度分别计算。第三十三条定点医疗机构应在每月10日前，将上月的大学生居民医保住院、门诊重症医疗费用申报表和审核汇总表报社保处，并将相关医疗费用数据信息上传医保结算系统。第三十四条社保处应在每月20日前，对定点医疗机构报送的大学生居民医保医疗费用资料进行审核、存档管理，并向市医疗保险中心报送大学生居民医保住院、门诊重症医疗费用汇总表。第三十五条市医疗保险中心应在每月30日前，完成定点医疗机构住院医疗费用的账务处理和资料汇总，产生大学生居民医保住院、门诊重症医疗费用应付账，并于次月11日起向定点医疗机构拨付结算费用。第三十六条市医疗保险中心对定点医疗机构申报的大学生住院费用实行定额管理，月度结算。市医保中心每月在预留10%的质量保证金后，按下列公式与医院办理月度结算：月度定额结算费用总额=定额结算标准×90%×月度内实际出院人次定点医疗机构发生的统筹支付医疗费用低于月度定额结算费用总额90%的，据实结算。第三十七条市医疗保险中心根据医保基金收支情况以及年度定点医疗机构信用等级评定情况，对预留定点医疗机构的质量保证金进行年度清算。第三十八条市医疗保险中心对定点医疗机构申报的大学生门诊重症医疗费用按月度据实结算。第三十九条市医疗保险中心在每年元月向高校科研院所拨付年度大学生普通门诊资金。第四十条大学生经批准在本市转院定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗、在本市非定点医疗机构、转院定点医疗机构紧急抢救住院治疗，以及大学生休学期间、异地实习期间、寒暑假期间在异地住院发生的住院医疗费用，先由本人垫付。在治疗结束的90日内，由高校科研院所持出院小结、医嘱、医疗费用明细清单（使用体内置换材料或置换人工器官的，需提交发票复印件）、住院费用收据、身份证复印件、大学生居民医保医疗费用现金申报审核表及相关证明材料，在每月1日至10日到社保处办理审核报销手续。第四十一条社保处审核高校科研院所提交的现金报销资料时，对符合医保规定的医疗费用通过医保结算系统进行输机和上传，产生大学生居民医保现金报销应付账，并于每月26日前报市医疗保险中心复核。第四十二条市医疗保险中心对社保处上传的现金报销资料和数据进行复核，于次月5日产生上一月度的大学生居民医保现金报销应付账，并在11日至24日，对高校科研院所办理大学生医疗现金报销费用拨付手续。第四十三条高校科研院所在领取大学生现金报销费用时，应提供税务或财政监制的收据和专用帐户，领取大学生居民医保现金报销明细表，并按该表明细将报销的医疗费用发给学生本人。第四十四条有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付:（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；（二）自杀、自残的(精神病除外)；（三）因违法犯罪行为所致伤病的；（四）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；（五）按国家、省、市有关规定不予支付的