关于印发《沅陵县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病

1沅陵县劳动和社会保障局文件沅劳社发［2008］32号关于印发《沅陵县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理办法》的通知各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店：为加强城镇职工基本医疗保险管理，确保制度安全运行，保障患特殊病种参保人员的基本医疗，按照省市医疗保险政策的有关规定和《沅陵县城镇职工基本医疗保险办法》，结合我县实际，制定了《沅陵县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。附：《沅陵县基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理办法》沅陵县劳动和社会保障局二〇〇八年十二月十五日主题词：医疗保险特殊病种家庭病床管理办法抄报：怀化市劳动和社会保障局县委办县人大办县政府办县政协办县人大内司委2沅陵县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理办法一、特殊病种门诊及家庭病床的基本条件(一)患《特殊病种分类目录及年定额支付限额》(见附件一)所列疾病病程较长，需连续治疗或长期服药又不需住院的，可实行特殊病种门诊医疗。(二)患《特殊病种分类目录及年定额支付限额》所列疾病且完全符合住院条件，但行动不便的参保患者，可以享受家庭病床治疗。另外，参保人员患有：1、脑中风丧失全部或部分自理能力；2、骨折牵引固定需卧床者；3、恶性肿瘤晚期行动困难者；4、严重心肺疾病患者达到住院条件更适合家庭病床治疗者，也可享受家庭病床治疗。(三)凡参保人员的病情不符合《特殊病种确认标准及费用报销范围》(见附件二)的，不得作为特殊病种列入统筹基金支付范围。二、参保人员患特殊病种门诊及家庭病床的申请程序(一)参保人员患有特殊病种范围内疾病，需要门诊治疗的，由本人向参保单位提出书面申请，单位或个人每个季度最后一个月20日前向医保经办机构提出申请。(二)参保单位接到参保人员特殊病种门诊治疗申请后，指导申请人填写《沅陵县城镇职工医疗保险特殊病种门诊申请表》(见附件三)，申请人须提供有关病史资料（包括住院病历和原始门诊病历，住院病历的复印件必须由病案室和医保办审核盖章确认），诊断证明、3检查、化验结果、治疗情况等近三年的原始资料，和近期一寸免冠相片及《诊疗手册》等材料。(三)县医疗保险经办机构接到参保单位和参保人员上报的《殊病种门诊申请表》及相关病史资料后，应及时通知申请人到指定的定点医院进行检查诊断、初审。(四)需进行家庭病床治疗的参保患者，先填写《沅陵县城镇职工基本医疗保险家庭病床申请审批表》(见附件四)，到定点医院办理手续后，报县医疗保险经办机构审批。三、特殊病种门诊诊断及审批程序(一)由参保人员申请，到指定的定点医院诊断确认特殊病种门诊治疗的标准，按《特殊病种确认标准及费用报销范围》执行。(二)特殊病种门诊治疗只限一种病种的主要治疗和必要的检查治疗药品要注明名称、剂型、每日用量、每月总量。外地购药或传抄方、密方，辅助治疗及其合并症的治疗不纳入特殊病种门诊治疗范围。如患者病情较重，确需扩大治疗范围的，须经县医疗生育保险管理中心核准。(三)初审定点医院应要求专科医师按要求在《诊疗手册》中记载申报依据，申报病种及并发症，申报依据应按《特殊病种确认标准及费用报销范围》的要求提供，简明扼要。(四)县医疗保险经办机构于每个季度组织专家小组进行鉴定，并在一周内将评审结果通知申请人所在单位并张榜公布，评审未获通过的，在申报人的《特殊病种门诊申请表》中注明未批准原因，病历资4料退回参保单位或个人。评审通过的从评审通过的下个月起享受其待遇并在其《诊疗手册》上加盖特殊病种类别专用章，方可生效。四、费用限制及分担门诊特殊病种发生的医疗费用：在个人账户支付完毕后，由统筹基金按病种目录分类定额支付：一类疾病年定额支付限额6000元，二类疾病年定额支付限额4000元，三类疾病年定额支付限额3000元，四类疾病年定额支付限额2000元；各档次在职职工个人支付25%，统筹基金支付75%；退休人员个人支付20%，统筹基金支付80％。五、特殊病种门诊的就医管理(一)被确诊为特殊病种门诊治疗的参保人员，只能到县医疗生育保险管理中心指定的定点医院定点零售药店治疗、购药。(二)指定的医院及定点零售药店，应按要求如实填写《诊疗手册》各项内容，详细记录每次就诊、购药情况。(三)因病情变化或合并症影响，原审定治疗的特殊病种已不是参保申请人主要疾病，经治医师应及时告诉参保人申请变更特殊病种。(四)特殊病种用药范围原则上按基本医疗保险药品目录规定执行，超范围用药须经县医疗保险经办机构批准。六、特殊病种的结算方法(一)享受特殊病种门诊的参保人员结算按照《特殊病种门诊目录及年定额支付限额》标准实行按月限额划拨，特殊情况经县医疗保险经办机构批准后可按季划拨，医疗疗保险经办机构通过电脑管理系5统进行控制，特殊病种人员持相关证件到指定的医院、药店治疗、购药。(二)参保人员享受特殊病种审定通过之后，自下月起享受待遇，每月购药总金额不得超过月限额，上月有节余下月可继续使用，全年不超过当年限额，年度结余部分不得结转下年度。参保人员当年医疗费用进大病的人员，下月凭处方及有效发票到县医疗保险经办机构审核报账，手续不全不予核报。(三)在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院期间不得再享受特殊病种门诊医疗费用。(四)《诊疗手册》用完后，应及时到县医疗保险经办机构更换，参保人员调离县外或死亡，其《诊疗手册》和IC卡，在最后一次审核报销时，由县医疗保险经办机构收回销号。(五)除尿毒症患者的透析及抗排异门诊治疗超额部分可纳入住院统筹外，其余特殊病种门诊医疗统筹基金支付费用不得超过所规定病种的年度限额。(六)特殊病种门诊超过规定的享受期限后需重新申请办理，费用报销范围按《特殊病种门诊目录及年度额支付限额一览表》执行。(七)用人单位及职工未按规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助费的，已批准享受的特殊病种门诊及家庭病床医疗待遇自行终止，所发生的医疗费用全部由患者单位或个人自付。七、妥善解决少数特殊病种病人费用负担过重的问题对于尿毒症及肾移植术后等重大疾病的参保患者，需终身治疗，6统筹基金难以完全承担病人的医疗费用，有可能严重影响参保患者的基本生活。因此，在县医疗保险经办机构承担这些患者大部分医疗费用的基础上，各参保单位可根据患者的家庭及经济状况，给予适当的医疗补助，费用可在单位福利费中列支，以切实保障患者的基本生活。八、本办法从发文之日起执行，以前与此相抵触的文件同时废止。附件：一、特殊病种门诊目录及年定额支付限额一览表二、特殊病种确认标准及费用报销范围三、沅陵县医疗保险特殊病种门诊申请表四、沅陵县城镇职工基本医疗保险家庭病床申请审批表沅陵县劳动和社会保障局二〇〇八年十二月十五日7附件一：特殊病种门诊目录及年定额支付限额类别编号特殊病种目录特殊病种门诊享受标准年定额支付限额享受期限一类1尿毒症①肾移植术后抗排异②透析治疗6000长期2恶性肿瘤放、化疗、术后（未放、化疗）二年二类3尿毒症①未肾移植术后抗排异②未透析治疗二年4恶性肿瘤①术后(放、化疗)满三年的无转移、复发、加重的②未手术及未（放、化疗）三年以内的4000三年5脑中风①脑中风发病二年内二年6②脑中风（卧床、行动不便）三年7系统性红斑狼疮三年8再生障碍性贫血二年9肝硬化二年10重症肌无力卧床、生活不能自理三年11帕金森氏综合症行动不便、生活不能自理三年12高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一者)符合心、脑、肾并发症（60岁以上或并发重者为二类、其它为三类）三年13糖尿病（有心、肾、神经并发症之一者）符合心、肾、神经并发症（60岁以上或并发重者为二类、其它为三类）三年三类14糖尿病（眼并发症者）符合眼并发症3000二年15慢性活动性肝炎二年16类风湿性关节炎（活动期）二年17肺心病（出现右心衰竭者）三年18风湿性心脏病（心功能不全）三年8附件一：特殊病种门诊目录及年定额支付限额类别编号特殊病种目录特殊病种门诊享受标准年定额支付限额享受期限四类19恶性肿瘤术后无转移、发复、加重的（放、化疗）满6年、未放化疗满3年的2000三年20脑中风脑中风满2年无后遗症二年21重症肌无力其他三年22帕金森氏综合症其他23糖尿病（有合并感染者）符合合并感染有溃烂或坏疽，迁延达半年以上二年24原发性血小板减少性紫癜三年25浸润性肺结核二年26精神分裂症长期27哮喘二年9附件二：特殊病种确认标准及费用报销范围一、恶性肿瘤确认标准及费用报销范围1、两者均有:①有病史资料;②有病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志（如肝癌）确诊报告。2、近期治疗的指征须有下列之一:①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的;②术后三年以上或近一年以上未作放化疗者须最新影像学或病理组织学或细胞学检查证明复发、加重及转移。费用报销范围:只限化疗、放疗、其它有抗癌活性的药物治疗（含中医中药治疗）及癌性止痛;对CT等特检（只限一项）原则上只限半年一次。二、尿毒症确认标准及费用报销范围1、有慢性肾脏病病史资料。2、近期三个月内检查肾小球滤过率（可肌酐清除率）＜20ml/min,血清肌酐＞422umol/L,尿素氮＞20mmol/L。费用报销范围:只限透析治疗。三、帕金森病确认标准（一）原发性：101、中老年发病缓慢进行性加重；2、四项主征（静止性震颤，肌强直，运动迟缓，姿势步态障碍）中至少具备两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称；3、左旋多巴治疗有效；4、患者无眼外肌麻痹、小脑变性、体位性低血压、锥体外系损害和肌萎缩等；（二）继发性：1、有明确病因可导致：如脑外伤、病毒性脑炎、药物、金属及一氧化碳中毒等。①有明显的药物或中毒史形成了不可逆性表现，一年内未消失；②血管性：多发及脑梗塞病史，假性球麻痹、腱反射亢进，病理特征等可提供证据；③脑炎后遗症。2、有典型的临床表现。具有上述确认及标准并且自立运动受限、生活能力受限、生活难以自理者可以纳入特殊病种范围。（三）已行手术治疗者除外。四、高血压三期（有心、脑、肾并发症之一者）确认标准及费用报销范围鉴定标准：有明确的原发性高血压病史资料，并具备以下一项条件。1、心脏并发症须有两项条件：①近期半年内有心衰并心功11能Ⅲ级的住院资料;②半年内的Ｘ线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大；③半年内有心绞痛或心肌梗塞并经心电图证实或有相关住院资料。2、脑并发症须有两项条件:①有脑出血或脑梗塞等住院的病史资料（包括CT、MRI影像结果）;②目前半身不遂、语言不利、生活不能自理。3、肾脏并发症须三项条件:①进入肾功能不全期病史资料；②须提供近三月内血清肌酐＞177umol/L检验单；③近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。费用报销范围:只限降压控制治疗及上述并发症的治疗用药，对检查诊断费用须自费。五、肺心病（出现右心衰者）确认标准及费用报销范围确认标准：具有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺及支气管疾病史。必须同时具备1、2、3或1、2、4项。1、具有肺动脉高压，右心室增大。2、具有右心衰症状和体征。3、胸片提示：心界扩大、肺动脉段突出等。4、心脏彩超提示：有右心室扩大。心电图提示：有肺性P波。费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。六、风心病（心功能Ⅲ级）确认标准及费用报销范围1、风湿性心脏病史。122、近期三个月内检查心功能Ⅲ级（附医院诊断证明）。3、附有近期半年内心电或Ｘ线或超声心动检查改变证据。费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。七、哮喘（年住院三次以上者）确认标准及费用报销范围1、明确的哮喘病史资料。2、上年度住院３次以上者或者经常需用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质缴素。费用报销范围:只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。八、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）。鉴定标准：有明确的糖尿病病史资料，并具备以下一项条件。1、合并感染是指皮肤感染溃烂或肢体坏疽迁延三个月以上，迄今未愈者。2、心脏并发症须具备两项条件:①半年内有心衰并心功能Ⅲ级的医院资料；②半年内Ｘ线或超声心动检查提示心脏扩大；③半年内有心绞痛或心肌梗塞并经心电图证实或相关医院资料。3、肾脏并发症须两项