关于印发《青岛市基本医疗保险社区

1青岛市劳动和社会保障局青岛市卫生局关于印发《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法》的通知青劳社〔2009〕153号各区（市）劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：现将《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。二ＯＯ九年九月三十日2青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法第一章总则第一条为进一步加强和规范我市基本医疗保险社区定点医疗机构的服务与管理，形成布局合理、服务优良的医疗保障基础服务体系，提高参保人的疾病保障和健康水平,根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》、《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》等相关规定，制定本办法。第二条本办法适用于市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（以下简称市内七区）。第三条本办法所称社区定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门审定，并与市医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人员提供普通门诊医疗、双向转诊服务、家庭病床、老年医疗护理、门诊大病等基础医疗服务的医疗机构。第四条市劳动保障行政部门负责市内七区社区定点医疗机构的总体规划、审定、监督管理等工作。市医疗保险经办机构具体负责社区定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。第五条社区定点医疗机构审定，应坚持以下原则：（一）坚持基本医疗服务公平可及原则，促进合理选择社区定点医疗机构，提高社区基本医疗服务利用率。3（二）坚持总量控制与促进有序竞争相结合，按照统一标准确定定点机构，并实行动态管理，择优劣汰，逐步营造公平竞争的环境，促进社区定点医疗机构健康有序发展。（三）坚持中医与西医并重原则，在基本医疗服务的范围内，鼓励定点机构为广大参保人员提供简、便、廉、验的中医药服务。（四）坚持优质服务与合理调整定额相结合，鼓励定点机构为参保人员提供质优价廉的基本医疗服务。第二章定点规划与资质条件第六条市劳动保障行政部门根据本市卫生区域规划和医疗保险管理需要，考虑周边辐射覆盖人群、现有社区门诊定点数量及医疗卫生资源利用情况等因素，本着方便快捷质优的原则，确定本市社区定点医疗机构总体规划。根据社区定点医疗机构的服务质量、费用、服务人群、服务半径以及服务需求变化等适时进行调整。第七条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，并具备以下条件的均可提出定点申请：（一）符合本市区域医疗卫生机构设置规划；（二）符合本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置标准；（三）业务用房使用面积二百平方米以上，结构布局合理。其中承担老年医疗护理业务的，业务用房面积不少于八百平方米，设置床位数二十张以上，病房每床使用面积不少于五平方米，有必备的生活设施和活动场所；4（四）应具备五名以上执业医生，其中符合家庭医生条件的不少于三名。护士需取得执业护士证书，医护比例不低于1：1.2。开展老年医疗护理业务的，还需取得民政部门颁发的《养老服务机构执业证》。配备护理员、药剂、检验等人员，每床至少配备零点四名护理人员，护士与护理员之比1：2，至少具备一名主管护师以上职称的护士；（五）应设有全科诊室、健康教育室、检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、观察室、信息管理室、消毒间等必要的业务用房。承担家庭病床的，应设立家庭病床科，有相应的医护人员负责家庭病床的管理工作，能够定期巡诊和出诊；（六）应配备B超机、半自动生化仪、全自动血球计数仪、尿8A检测仪、快速血糖测定仪、心电图机、显微镜、输氧设备、消毒设备等必要的基础诊疗设备，满足日常诊疗需要；（七）营业期间群众反映良好，无不良投诉，遵纪守法，无医疗责任事故；（八）财务、药品、护理、检验等管理制度健全，工作规范；（九）按规定配备使用国家基本药物；（十）市劳动保障行政部门根据具体情况要求的其他条件。第八条前款所称家庭医生，应具有中级以上职称，取得执业医师资格，且执业地点在本机构的内科、中医科或经全科医生培训合格的医生，年龄原则上在六十五岁以下，身体健康，能坚持全日制工作。第九条下列社区医疗机构不得申请医保定点资格：5（一）变相承包或科室对外承租的医疗机构；（二）发生严重违规行为，受到劳动保障、卫生、财政、药监、物价等部门的处罚（处理）不满一年的医疗机构；（三）被取消定点资格不满一年的医疗机构；（四）停业整顿期间的医疗机构。第三章社区定点医疗机构审核确定程序第十条符合申请条件的社区医疗机构，可根据市劳动保障行政部门公开发布的相关要求，携带下列材料向市劳动保障行政部门提出申请：（一）《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构资格申请书》（由市劳动保障行政部门统一编制，通过“青岛劳动保障网”下载）；（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件，承担老年医疗护理的应提供民政部门颁发的《养老服务机构执业证》原件及复印件；（三）《收费许可证》副本及复印件；（四）医务人员资格证书、执业证书原件及复印件；（五）医疗仪器设备清单；（六）上年度医疗机构基本情况以及医疗服务能力书面说明；（七）医疗服务场所产权或租赁合同原件及复印件；（八）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。6第十一条市劳动保障行政部门对申请材料齐全、符合要求的，书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料。第十二条市劳动保障行政部门会同卫生等有关部门对初审符合条件的单位进行现场审验。现场审验合格者，综合考虑总体布局规划、医保业务需要、患者需求、同类定点医疗机构卫生资源利用情况、管理需要等因素，结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况进行综合评定。第十三条对综合评定合格的单位在青岛劳动保障网公示十个工作日，公示合格者颁发《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构资格证书》和标牌，并通过市劳动保障网或其他媒体向社会公布。第十四条取得社区定点医疗机构资格的单位，应及时与市医疗保险经办机构签订《服务协议》，并按要求接受医疗保险政策培训，做好医疗保险药品及收费项目对照、医疗保险结算管理系统软件安装等各项准备工作。经市医疗保险经办机构验收合格的，准予开通医疗保险业务。取得定点医疗机构资格三个月内未开通医疗保险网络系统、未开展基本医疗保险业务的单位，视为自动终止社区定点医疗机构资格。第十五条因违反医疗保险规定等原因被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前十五个工作日内向市劳动保障部门提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市劳动保障行政部门自收到以上材料之日起进行核查，经7核查后符合要求的，自确认之日起恢复其定点资格。逾期不提出恢复申请的，视为自动终止定点资格。第四章社区定点医疗机构日常管理第十六条医疗机构名称、法定代表人、单位性质、诊疗科目、地址等项目发生变更时，应在变更后十五日内携带有关材料到市劳动保障行政部门办理变更手续。经确认后，符合定点要求的，继续保留其定点资格；定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市劳动保障部门自发现之日起停止医疗费用结算，解除医疗服务协议。第十七条医保社区定点医疗机构因改建、迁址等各种原因暂不能承接医疗保险业务时，应在十五日内到市劳动保障行政部门备案，劳动保障部门视情况做出相应处理。逾期视为自动终止定点资格。第十八条医保社区定点医疗机构的定点资格有效期为三年。在有效期期满前两个月内，医疗机构应向市劳动保障行政部门重新提出定点申请。逾期未申请的，视为自动终止定点资格。第十九条原已纳入社区定点的医疗机构改变所有制性质的，由市劳动保障行政部门按照本办法对其定点资格重新审定。第二十条各级医疗保险经办机构应将定点医疗机构执行医保规定情况及时反馈给市劳动保障行政部门。市劳动保障行政部门负责将社区定点医疗机构的基本信息及医疗保险服务诚信情况等记录入库，以备核查和评价。8第二十一条按照青岛市物价、卫生等部门有关要求，做好药品、医疗服务项目和标准的公示及住院费用“每日清单”工作，开具门诊清单式发票。建立社区定点医疗机构参保患者监督评价体系，发放调查表格，对患者进行满意度调查。每年依据患者对定点机构的服务意识、服务质量等进行综合测评和比较，患者满意度作为评先选优、保留定点资格的依据之一。第五章行政处理第二十二条医保社区定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定，有下列情形之一的，由市劳动保障行政部门分别依法给予追回违规金额、罚款、通报批评、限期整改、取消协议、取消科室及相关人员的医疗保险服务资格、暂停社区医疗机构定点资格等处理：（一）连续三个月不承接或不能承接医疗保险业务的；（二）将承担医疗保险业务的科(诊)室出租或对外承包的；（三）为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；（四）将非参保对象的医疗费或非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；（五）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药，搭车开药，串换药品的；（六）未严格执行药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱，药品、医疗耗材的进、销、存与医疗保险上传数据明显不符的；在药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；9（七）违反物价政策及标准，分解项目、超标准、虚假、转嫁、串换等不按物价部门规定收费标准收费的；（八）采用挂名治疗、病历内容与实际情况不相符等方式，套取医保资金的，以及无故拒收病人、推诿病号的；（九）拒绝、阻挠、不配合医疗保险监督稽核工作，拒不提供监督稽核所需的相关材料的；（十）未按照劳动保障部门要求进行信息网络平台建设、信息系统对接、信息网络建设投入以及其他情况的；（十一）其他违反基本医疗保险管理制度和规定的行为。第二十三条医保社区定点医疗机构严重违反基本医疗保险有关规定，有下列情况之一的，市劳动保障行政部门可直接取消其定点资格：（一）伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；（二）不符合转诊条件的参保患者转诊的；（三）未及时为参保患者办理转诊手续的；（四）与医院恶意串通转诊的；（五）违反医疗保险规定，涉及违规金额较大的；（六）其他严重违反基本医疗保险管理规定的行为。被取消医保社区定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起一年内不得申请定点资格。第六章附则第二十四条胶南市、胶州市、即墨市、莱西市、平度市可参照本办法执行。10第二十五条本办法具体执行中的问题，由市劳动和社会保障局负责解释。第二十六条本办法自2009年12月1日起实施，有效期至2013年12月31日止。