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都匀市城镇职工基本医疗保险宣传单一、医保业务1、基本医疗保险的征收新参保单位首次交纳三个月医保费作为启动金。第四月开始基本医疗保险按月征收，按月划个人帐户。各参保单位每月月底之前报下月《都匀市基本医疗保险参保人员增（减）变动表》及相关变动资料。下月1日至10日单位根据凭《缴费通知单》缴纳当月医保费，单位缴费到位，社保经办机构进行划帐处理。参保单位连续二个月无故不缴费的将停止医保待遇，待遇停止期间发生的一切医疗费用由参保单位自己承担。参保单位不按时申报增减变动的，视为无变动，社保经办机构均按上月情况进行征收。注：参保人员退保或停保（死亡、辞(职)退、解除劳动合同、调出本统筹区等），医保待遇终止，单位经办人员交回其医保卡；个人帐户如有结余，提供相关手续,社保经办机构退还个人帐户余额。2、缴费、个人帐户和统筹基金基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成，分别核算，分别管理，不互相挤占、透支。个人帐户用于医院药店门诊购药或支付住院发生费用的个人自付部分。统筹基金部分用于支付住院基金承担部分。基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：①在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）；②在非定点零售药店购药的；③因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；④因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；⑤因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；⑥在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；⑦按照国家和本市规定应当由个人自付的。缴费(2005年10月份开始单位缴费比例为6%，之前缴费比例为7.5%)：在职人员：单位部分按☆缴费基数☆的6%缴费，个人部分按缴费基数的2%缴费；退休人员：单位部分按都匀地区社平工资6%缴费，个人不缴费。个人帐户：在职人员：单位缴费部分按年龄段划入：35岁（包括35岁）以下按缴费基数的1%划个人帐户；36至45岁按缴费基数的1.2%划入个人帐户；46岁(包括46岁)以上按缴费基数的1.5%划入个人帐户。个人缴费部分：全部划入个人帐户。退休人员：退休人员个人帐户，按年龄段划入：70岁以下按都匀地区社平工资的4%划入个人帐户；70岁以上(包括70岁)按都匀地区社平工资的5%划入个人帐户。（☆在职人员缴费基数☆下保底，上封顶。申报工资低于都匀地区社平工资的以社平工资作为缴费基数；申报工资高于社平工资的3倍的以社平工资的3倍作为缴费基数；申报工资在社平工资和社平工资的3倍之间的以实际工资作为缴费基数。）表一：基本医疗保险缴费及个人帐户比例人员类别项目在职（按缴费基数）退休（按社平工资）35岁以下（含35岁）36-45岁（含45岁）46岁以上（含46岁）70岁以下70岁以上（含70岁）缴费个人2%＼单位6%6%个人帐户个人部分2%2%2%＼＼单位划入1%1.2%1.5%4%5%统筹（住院）基金：统筹（住院）基金用于支付参保人员住院时应由统筹基金支付的费用。统筹（住院）基金设置起付标准和一年内最高支付限额。表二：统筹（住院）基金及个人承担支付比例职工类别医疗费用标准一年内前三次住院个人住院起付标准超过起付标准统筹基金和个人分担比例段特检特治乙类药品恶性肿瘤目录内“特”、“专”字和外“准”字专科药医疗机构等级0－5000元5001－10000元10001－20000元20001－32000元医疗机构等级起付标准个人％基金％个人％基金％个人％基金％个人％基金％自付％基金％自付％基金％在职人员转诊异地800二级甲等及以上20%80%16%84%12%88%8%92%20%80%20%80%三级550二级400二级乙等及以下16%84%12%88%8%92%4%96%一级300退休人员转诊异地800二级甲等及以上16%84%12.8%87.2%9.6%90.4%6.4%93.6%15%85%15%85%三级450二级300二级乙等及以下12.8%87.2%9.6%90.4%6.4%93.6%3.2%96.8%一级200注:参保人员经审核确认为患特殊疾病和慢性病的，又不具备住院条件，需在门诊长期医治的医疗费用，先由本人自付都匀地区上年度职工年社平工资的10%起付段，剩余部分由统筹基金按住院等级比例支付。3、高额医疗保险高额医疗保险（简称大额）是作为基本医疗保险的补充，凡参加基本医疗保险的人员都要参加高额医疗保险，参保人员的年保费为72元，原则上单位和个人各承担二分之一，保费一次性缴清，各单位在缴费基本医疗保险费时一并缴纳。高额医疗保险最高保险额为15万，参保人员一年内住院累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额后开始享受。表三：高额医疗保险支付标准征收高额医疗保险支付标准1-40000元40001-80000元80001-150000元个人支付比例大额支付比例个人支付比例大额支付比例个人支付比例大额支付比例72元/年、人15%85%10%90%5%95%4、公务员补助原则：公务员医疗补助政策与基本医疗保险政策相衔接，国家公务员合理分担医疗费用，补助水平要与我市经济发展水平和财政负担能力相适应。基本保持公务员原有合理的医疗待遇水平不降低，并随着经济发展逐步提高。范围：符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员；列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关；各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关，检察机关工作人员和退休人员。来源：按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，市直医疗补助经费按享受医疗补助人员上年度工资总额的3%进行筹集。医疗补助经费要专款专用，单独建帐，单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。使用：①提出72元用于补助大额医保；②补助基本医疗参保人员的门诊费用，补助标准为：按上年度个人工资总额（或退休费总额）的1%划入基本医疗保险个人帐户；③其余部分建立公务员医疗补助基金。表四：公务员补助使用范围职工类别公务员补助基金使用范围补助个人帐户标准补助高额医疗保险标准补助个人部分用于基本医疗保险住院费用至最高限额以下自付费用每年超过1500元的住院自付部分,按不同年龄段的补助标准进入大额医疗保险补助标准,每年度大额费用按比例自付部分补助标准患高血压(二级)、冠心病、脑梗塞、脑溢血后遗症、癫痫、结核病(活动期)、糖尿病、神经病，经许可购买的“甲类目录药品”自付费用每年超过1500元的部分补助标准：在职职工上年个人工资总额的1%提取72元划入大额统筹基金帐户45岁下45岁以上80%50%60%70%退休人员退休费总额的1%75%公务员补助报销：参保人员是公务员、视同公务员或参照公务员系列管理的人员，符合公务员补助报销条件的，年底时由参保人员提供医保卡及住院原始发票进行公务员补助报销。二、如何看病就医1、普通门诊及药店购药：参保人员持医保卡到定点医院公医科或定点药店直接刷卡，使用的是参保人员的个人帐户，如个人帐户结余不够支付，超出部分由现金支付。个人帐户如不使用，则一直累积。如发现定点医疗机构擅自提高药价或有假药等情况，请及时投诉。2、普通住院：参保人员持本人医保卡和居民身份证到定点医院公医科办理住院，出院结算时，参保病人所支付给定点医院的费用是其个人承担的部分，基金承担部分由定点医院和社保经办机构结算。参保病人所支付给定点医院的费用包括：①起付段；②丙类药品及不在范围内的其它费用；③特殊检查、特殊治疗及乙类药品20%或15%（在职人员20%，退休人员15%）；④基金和个人分段承担比例个人部分。人个帐户可以抵付①④。参保病人在住院前三天内发生的急诊费用算入此次住院。如对医疗费用有疑问，请先咨询医院公医科，如不满意再向市医保科咨询，市医保科负责处理。3、异地人员：参保人员驻外或居住到异地的，填写并寄回医保经办机构下发的《都匀市驻外和异地定居人员选择医疗机构备案表》。驻外或定居的参保人员住院时选择指定的医院，费用先由自己垫付，出院后寄回本人医疗保险卡、住院病历资料、住院医疗费用结算清单、有效收费单据、急诊疾病证明等资料，并凭职工所在单位证明到医保经办机构按规定进行审核报销。4、“特殊疾病”和慢性病：基本医疗保险所指的“特殊疾病”：各类恶性肿瘤放疗和化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗。“慢性病”：高血压病（二级）、糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病。参保人员患特殊疾病和慢性病的，根据《都匀市基本医疗保险门诊“特殊疾病”和慢性病管理暂行办法》、《关于做好都匀市门诊特殊疾病和慢性病确认工作的通知》的要求和程序到定点医院进行确诊，经社保经办机构审核确认为特殊疾病和慢性病将发放《“特殊疾病”和慢性病专用证》。《“特殊疾病”和慢性病专用证》实行定期审核，每次认证的有效期为一年。所发生的在门诊长期医治的医疗费用，先由个人垫付，然后每年12月底凭相关资料清单及医保卡到医疗保险经办机构报销。在《都匀市基本医疗保险门诊“特殊疾病”和慢性病管理暂行办法》范围内的医疗费用，先由本人自付都匀地区上年度职工年社平工资的10%起付段，剩余部分由统筹基金按确诊医院等级的比例支付。5、转诊转院：原则：凡属当地定点医疗机构能够诊治的，不得转往其它医疗机构；凡属省内医疗机构能够诊治的，不得转往省外；确需转诊转院的，要逐级往上转，不得越级。本着就近治疗的原则，目前仅限转贵阳、昆明、成都、重庆等地二甲以上医院。未按指定医院就诊，医疗费自付。如以上地点医院条件有限，需要转往上级医院诊治，须按规定再办理转诊转院审批手续，否则转诊转院费用自理。精神病、法定传染病、截瘫、晚期癌证患者原则上不能转省外治疗。办理程序：参保病人因病情确实需要转诊转院到异地的，由本统筹区内的最高级定点医院填写《都匀市参保人员转诊转院申请表》，报社保经办机构审批，经审核同意方可转诊转院到异地，所发生的费用由先由自己垫付，出院后携带职工所在单位证明、医疗保险卡、住院病历资料、住院医疗费用结算清单、有效收费单据、急诊疾病证明等资料到医保经办机构按规定进行审核报销。三、医疗保险卡使用注意事项1、医疗保险卡是参保职工看病就医的重要凭证，请妥善保管，正确使用。门诊购药只需使用医疗保险卡，费用从人个帐户上支出，如个人帐户结余不够支付，超出部分由现金支付。住院须身份证配合使用（无身份证的必须出具单位证明），由统筹（住院）基金和个人按规定承担。2、单位按月缴纳医疗保险费后，将按月进行划个人帐户处理，参保人员不必到社保经办机构进行上帐，购药或住院时在定点药店或定点医院进行“圈存”即可把最新的信息写入卡内。参保人员可到社保经办机构查询本人的个人帐户及费用支出情况，或者电话咨询。如需修改密码请携带医保卡到定点医疗机构或社保经办机构进行密码的修改。如果忘记修改后的密码，请携带医保卡及身份证（或身份证明材料）到社保经办机构清除医保卡密码。3、医疗保险卡如有遗失，请及时挂失（可电话申报挂失）暂时封锁医保卡，挂失后七天内找到，请到社保经办机构解挂（可打电话解挂），原医保卡第二天重新启用；挂失十天后凭单位证明到社保经办机构办理补卡手续，启用新卡，原卡作废。医疗保险卡如有损坏请及时交回原卡，十天后，凭单位证明到社保经办机构办理补卡手续。医疗保险卡的信息如有错误，统一交由单位经办人员到社保经办机构进行修正。四、其它离休人员、建国前参加革命工作的老工人、二级乙等以上（含二级乙等）革命伤残军人，不属本市城镇职工基本医疗保险范围，医疗费用仍按原资金渠道解决；职工因公（工）负伤、患职业病或女职工生育的医疗费，实施计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，按国家有关规定执行，由原资金渠道解决。基本医疗保险业务电话：（0854）8251205，如有其它疑问请及时联系。