关于印发聊城市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

关于印发聊城市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知聊政发〔2008〕29号聊城市人民政府关于印发聊城市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知各县（市、区）人民政府，经济开发区管委会，市政府各有关部门、单位：《聊城市城镇居民基本医疗保险实施方案》已报经省政府批准，现印发给你们，望认真遵照实施。聊城市人民政府二○○八年五月九日聊城市城镇居民基本医疗保险实施方案为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本实施方案。一、实施时间和范围自2008年6月1日起，凡不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专和技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。二、实施原则（一）坚持全面覆盖，重点保障的原则。对全市所有不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民实行基本医疗保险，重点保障住院和门诊大病医疗。（二）坚持以收定支，略有结余的原则。基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助。（三）坚持协同推进，配套实施的原则。统筹协调医疗卫生、医药生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。三、基金筹集（一）筹集标准。未成年人按照每人每年80元的标准筹集。其中由政府财政补助40元，个人缴纳40元；属于重度残疾或低保对象的，由财政补助60元，个人缴纳20元；成年人按照每人每年200元的标准筹集，其中老年居民由财政补助110元，个人缴纳90元；属于重度残疾或低保对象的，由财政补助150元，个人缴纳50元；其他城镇非从业人员由财政补助60元，个人缴纳140元。政府补助资金，在省级补助外，市级补助东昌府区、经济开发区25％；补助冠县、莘县35％；补助东阿县、阳谷县25％；补助临清市、茌平县、高唐县15％；其余由县级负担，自2008年起列入财政预算。各县（市、区）可依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整基金筹集标准。（二）收缴方式和时限要求。在校学生缴纳的基本医疗保险费由所在学校负责代收；老年居民、重度残疾人员或低保对象的成年人、城镇非从业人员以及其他未成年人缴纳的基本医疗保险费，由其户籍所在地或居住地的社区或劳动保障管理所负责收缴。每年11月1日至12月20日为城镇居民基本医疗保险费缴费期。按时足额缴费的，自次年元月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇，保险期限为1年。新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保，缴费次月起享受基本医疗保险待遇,但应全额缴纳相应月数的基本医疗保险费。各收缴单位将代收的保险费和财政补助资金，及时划入城镇居民基本医疗保险基金专户。各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助医疗保险经办机构做好参保信息确认等相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费移交医疗保险经办机构，不得截留、挪用。四、基本医疗保险待遇城镇居民基本医疗保险主要保障住院医疗和门诊大病医疗，对未成年人适当兼顾意外伤害门诊医疗。（一）成年人患病需住院治疗的，一个年度内首次住院，一级及以下医院的起付标准为300元，起付标准以上至最高支付限额以内的医疗费用，支付60％。二级医院的起付标准为400元，起付标准以上至最高支付限额以内的医疗费用，支付55％。三级医院的起付标准为500元，起付标准以上至最高支付限额以内的医疗费用，支付50％。在一个保险年度内第二次住院，起付标准减半执行；第三次住院起，不再设立起付标准。未成年人在上述支付比例的基础上增加10％。在一个保险年度内，成年人基本医疗保险基金最高支付限额为3万元，未成年人为6万元。（二）参保居民患有恶性肿瘤进行门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、精神病（仅适用未成年人）及其他规定病种需要门诊长期治疗的，经审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊医疗费按一级定点医院比例支付，不设起付标准。（三）参保居民因病需要转院到外地住院治疗的，因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定纳入基本医疗保险基金支付范围。（四）对成年人在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用的，下一年度可享受门诊医疗补助。对成年人在5个医疗年度以上(包括5年)未发生住院和大病门诊医疗费用的，在以后发生的住院和大病门诊医疗费用，报销比例可适当提高。具体办法另行制定。（五）未成年人因意外伤害发生的急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个保险年度内最高支付限额为1000元。参保人因意外伤害事故发生的住院医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。无法确定责任人的，其住院医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。五、医疗服务管理（一）医疗费统筹范围。城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。中小学阶段学生、少年儿童需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。（二）就医程序。参保居民患病需要住院治疗以及患有规定病种需要门诊治疗的，持本人医疗保险证件到本市规定的定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。（三）医疗费结算。劳动和社会保障行政部门及医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，对超出规定的治疗、服务或药品费用，医疗保险经办机构不予支付。医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，采取按病种付费、定额管理、总量控制、质量挂钩为主，并与项目审核相结合的方式进行结算。六、医疗缴费年限及连续缴费规定参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，应按城镇职工基本医疗保险有关规定进行补缴。其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时，应自缴费之月起6个月后享受基本医疗保险待遇，并补缴应参保期间基本医疗保险费。城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间的基本医疗保险费，自缴费之月起6个月后享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。七、基金管理和监督城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。城镇居民基本医疗保险基金执行统一的医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算、建立健全内部管理制度、加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理、接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查等工作。医疗保险经办机构所需事业经费由财政统一安排，不得从基金中提取。对参保人员、基本医疗保险定点医疗机构、社会保险经办机构及其工作人员的权利和义务按照《聊城市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关规定执行。八、组织领导各级各部门要根据各自的职责，协同配合，共同做好全市城镇居民基本医疗保险工作。各县（市、区）政府、经济开发区管委会负责本辖区城镇居民参保的组织工作。劳动和社会保障部门负责组织有关部门制定相关配套政策，会同有关部门加强指导和协调；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实；财政部门负责会同有关部门制定城镇居民基本医疗保险的财政补助政策，做好预算安排、资金拨付和基金监管工作；卫生部门负责会同有关部门制定医疗服务机构管理的配套政策，加强对医疗机构执行城镇居民基本医疗保险相关政策情况的监督工作；教育部门负责协助做好在校学生参保的组织和医疗保险费代收工作；民政部门负责对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好低保对象、社区居民参保组织实施工作；残联负责协助做好残疾人参保等工作。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的业务经办工作。主题词：社会保障医疗保险方案通知