假体周围感染的国际共识

假体周围感染的国际共识（第二版）荆门市第二人民医院骨三科假体周围感染国际共识关节假体周围感染(PJI)会产生一系列灾难性的后果，是骨科界一直以来长期存在的挑战。临床骨科医师竭力采取各种方法来减少手术部位感染(SSI)。尽管其中一些做法拥有高等级证据的支持，但很多方法仅基于极少的证据甚至没有科学基础。因此，全球范围内对于预防和处理PJI存在着巨大的差异。为解决这一问题，来自于骨科、感染科，以及很多其他学科的专家代表参与了讨论，组织了国际关节假体周围感染的专家共识会议。达成这一共识的过程历时10个月。52个国家或地区的400位代表评估了超过3500篇相关文献。假体周围感染国际共识减损和教育，围手术期备皮，围手术期抗生素，手术环境，血液保护，假体选择，假体周围感染的诊断，伤口处理，占位器，清创冲洗，抗生素治疗与假体再植入时机，一期翻修与二期翻修的比较，真菌感染或非典型病原体假体周围感染的处理，口服抗生素治疗，以及晚期关节假体周围感染的预防。减损和教育问题1A：择期人工关节置换术后手术部位感染或假体周围感染的主要危险因素是什么?共识：关节内活动感染、败血症，以及皮肤、皮下或深部软组织局部活动感染均为择期人工关节置换术后发生手术部位感染或假体周围感染的主要危险因素，且为此类手术的禁忌证（一）减损和教育问题1B:择期人工关节置换术后手术部位感染或假体周围感染的潜在危险因素是什么？共识：此类危险因素包括：既往手术史（关节或其他部位)，控制不佳的糖尿病（血糖200mg/dl或糖化血红蛋白7％)，营养不良，病理性肥胖(BMI40kg/m2)，肝病活动期，慢性肾功能不全，大量吸烟(20支/日)，酗酒(1200毫升／周)，吸毒，近期住院史，长期卧床，男性，创伤后关节炎，炎性关节病，严重免疫缺陷。代表投票：同意：94%，不同意：4%，弃，弃权：2％（强烈共识）减损和教育问题2：口腔卫生对于择期人工关节置换有什么重要性？共识：所有准备接受择期人工关节置换术的患者都需要筛查有无活动性感染，可以对患者进行调查问卷或进行口腔检查。代表投票：同意：80％，不同意：18%，弃权：2%(强烈共识）（一）减损和教育问题3A：应当如何筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）？共识：虽然我们并不建议对所有接受人工关节置换术的患者术前常规进行细菌筛查和去定植，但一般认为术前进行金黄色葡萄球菌的筛查和去定植能够降低手术部位感染的发生率，包括葡萄球菌或非葡萄球菌感染的发生率。代表投票：同意：85％，不同意：11％，弃权：4%(强烈共识）（一）减损和教育问题3B：如何对MRSA和MSSA去定植？共识：短期应用莫匹罗星药水滴鼻是当前应用最多的对MRSA去定植的方法。代表投票：同意：80%，不同意：11％，弃权：9％（强烈共识）减损和教育问题4：医护人员是否需要筛查MRSA和MSSA？共识：不需要。医护人员不需要常规筛查MRSA和MSSA，有细菌感染症状的医护人员才需要筛查MRSA和MSSA。代表投票：同意：82%，不同意：15%，弃权：3％(强烈共识）（一）减损和教育问题5：尿常规检查对于择期人工关节置换有什么重要性？共识：尿常规检查不是人工关节置换术前必需的检查。只有存在尿道感染症状或有尿道感染史的患者才应该在术前进行尿常规检查。代表投票：同意：74％，不同意：24％，弃权：2％(强烈共识）（一）减损和教育问题6：择期人工关节置换术前是否应该停用缓解病情的药物？共识：是。患者在择期人工关节置换术前应该停用缓解病情的药物。停药时间应视药物种类和患者情况而定。停用免疫抑制剂应该通过会诊，在内科医师的指导下进行。代表投票：同意：92％，不同意：5%，弃权：3％(强烈共识)（一）减损和教育问题7：曾经患化脓性关节炎的患者应当如何尽量降低术后假体周围感染的风险？共识1：所有曾经患化脓性关节炎的患者，只要有可能，都应在术前进行血清学检查和关节穿刺检查。代表投票：同意：84%，不同意：14%，弃权：2％(强烈共识)减损和教育问题7：曾经患化脓性关节炎的患者应当如何尽量降低术后假体周围感染的风险？共识2：对于曾经患化脓性关节炎的患者何时是进行人工关节置换的最佳手术时机还需要进一步研究。术者应该通过关节液穿刺培养来确定没有活动性感染的证据才能安排手术。代表投票：同意：85％，不同意：14%，弃权：1%(强烈共识）减损和教育问题7：曾经患化脓性关节炎的患者应当如何尽量降低术后假体周围感染的风险？共识2：对于曾经患化脓性关节炎的患者何时是进行人工关节置换的最佳手术时机还需要进一步研究。术者应该通过关节液穿刺培养来确定没有活动性感染的证据才能安排手术。代表投票：同意：85％，不同意：14%，弃权：1%(强烈共识）减损和教育问题7：曾经患化脓性关节炎的患者应当如何尽量降低术后假体周围感染的风险？共识3：人工关节置换术中如果用到骨水泥，应该选择添加抗生素的骨水泥。代表投票：同意：90%，不同意：5％，弃权：5％（强烈共识）共识4：如果细菌培养结果为阳性，应当延长静脉抗生素使用时间，并与感染专科医生合作治疗。代表投票：同意：93％，不同意：5%，弃权：2％(强烈共识)（二）围手术期备皮问题1A：是否需要用杀菌剂进行术前皮肤清洗?共识：需要。应当应用葡萄糖酸氯己定(CHG)进行术前皮肤清洗。当患者对氯己定过敏或无氯己定可用时，我们的共识是使用杀菌肥皂是恰当的。代表投票：同意90%，不同意8%，弃权2%(强烈共识)（二）围手术期备皮问题1B:术前应用杀菌剂进行皮肤清洗应当以何种方式在何时进行?共识：我们推荐至少在择期关节置换手术之前的晚上进行全身皮肤清洗。沐浴后，患者应当穿清洁的衣服在清洁的床褥上入睡，不用任何的局部外用品（二）围手术期备皮问题2：如果存在的话，何种灭菌剂是手术皮肤消毒的最佳选择？共识：各种皮肤消毒剂之间没有明显差别。但有证据表明，用灭菌剂联合酒精可能对于皮肤消毒来说很重要。代表投票：同意89%，不同意8％，弃权3％(强烈共识）（二）围手术期备皮问题3A:备皮的正确方法是什么？共识：备皮的首选方法是修剪而不是刮除体毛。我们尚不能建议使用或不使用脱毛膏去除体毛。代表投票：同意92%，不同意3%，弃权5％（强烈共识）（二）围手术期备皮问题3B:备皮应何时进行？共识：如果需要，备皮的时间应该是越临近手术越好。代表投票：同意94％，不同意4％，弃权2％（强烈共识）（二）围手术期备皮问题4：对于有皮损的患者应有什么特殊考虑？共识：对于手术野存在活动性溃疡的患者不应进行择期关节置换手术。我们的共识是手术切口不应通过活动的皮损部位。对于部分皮损例如湿疹或银屑病，应该推迟手术直到患者的皮损改善。代表投票：同意96％，不同意2％，弃权2%(强烈共识）（二）围手术期备皮问题5A:术者和助手应该如何刷手？共识：对于第一台手术，术者和上台人员应使用杀菌剂刷洗双手至少两分钟以上。对于后续手术可以适当缩短时间。代表投票：同意71％，不同意24%，弃权5％（强烈共识）问题5B：术者和助手应用何种刷手液刷手？共识：各种杀菌刷手液之间没有显著差异。代表投票：同意80%，不同意15％，弃权5％（强烈共识）（三）围手术期抗生素抗生素是围手术期最常用和最重要的药物之一,抗生素使用合理与否直接影响手术效果,因而熟悉掌握围手术期抗生素的正确使用具有重要意义。但目前在围手术期抗生素使用中存在诸多不合理之处，很多临床医生对围手术期抗生素的应用目的、应用时机、药物选择、使用时程等存在模糊甚至错误认识，导致药物滥用现象严重，引起二重感染、细菌耐药性日益增加。因此，加强围手术期抗生素合理应用的宣传和管理，对减少抗生素的不合理应用、减少耐药菌株的产生以及减轻病人医药费用具有重要意义。（三）围手术期抗生素问题1：什么是术前抗生素使用的最佳时机？共识：术前抗生素应该在手术切口前的一小时内使用，如果使用万古霉素或氟喹诺酮类抗生素，可以延长至两小时内。此外，采取一定的监督措施以确保上述方案的使用依从性非常重要。代表投票：同意：97％，不同意：2％，弃权：1%(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题1：什么是术前抗生素使用的最佳时机？共识：术前抗生素应该在手术切口前的一小时内使用，如果使用万古霉素或氟喹诺酮类抗生素，可以延长至两小时内。此外，采取一定的监督措施以确保上述方案的使用依从性非常重要。代表投票：同意：97％，不同意：2％，弃权：1%(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题2：是否存在最佳种类的抗生素以在围手术期常规使用？共识：第一代或第二代头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋辛）可以作为预防性抗生素种类在围手术期常规使用，异恶唑青霉素可作为一个适当的替代方案。代表投票：同意：89%，不同意：8％，弃权：3％(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题3：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，应该如何选择预防性抗生素？共识：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，在选择预防性抗生素方面与常规的人工关节置换术患者相同。代表投票：同意：94%，不同意：3%，弃权：3%(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题4：哪些抗生素可以替代头孢菌素作为常规预防性抗生素使用？共识：在无法选用头孢菌素作为常规预防性抗生素的情况下，目前可以以替考拉宁和万古霉素作为替代。代表投票：同意：73%，不同意：22%，弃权：5%(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题5A：对已知青霉素过敏的患者，应该选用什么种类抗生素预防性使用？共识：对已知青霉素过敏的患者，可选用万古霉素或克林霉素作为预防性抗生素，对于有替考拉宁的国家，亦可选择替考拉宁。代表投票：同意：88%，不同意：10%，弃权：2％(强烈共识)（三）围手术期抗生素问题5B:对于已知非青霉素过敏的患者，应该选用什么种类抗生素预防性使用？共识：对于已知非青霉素过敏的患者，可以安全地使用第二代头孢菌素，因其与青霉素很少存在交叉反应。某些情况下，可以进行青霉素皮试以确定患者是否对青霉素过敏。代表投票：同意：87％，不同意：9%，弃权：4%(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题6：使用万古霉素的适应证有哪些？共识：对于MRSA携带者或对青霉素过敏的患者应考虑万古霉素。代表投票：同意：93%，不同意：7％，弃权：0％(强烈共识)问题7：是否有证据支持术前常规预防性使用万古霉素？共识：不建议术前常规预防性使用万古霉素。代表投票：同意：93％，不同意：6%，弃权：1％(强列共识)（三）围手术期抗生素问题8：有无必要常规预防性使用两种抗生素（头孢菌素类和氨基糖苷类或头孢菌素和万古霉素）？共识：不建议常规预防性使用两种抗生素。代表投票：同意：85％，不同意：14％，弃权：1%(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题9：对于尿液筛检异常和（或）留置导尿管的患者应该如何选择抗生素？共识：对于存在尿路症状的患者，应该在关节置换手术之前进行尿液筛检。对于无症状菌尿症患者行关节置换时可以按常规预防性使用抗生素。急性泌尿系感染的患者应首先进行相应治疗，而后择期行关节置换。代表投票：同意：82％，不同意：12％，弃权：6%(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题10：对于既往曾因关节发生感染而治疗过的患者，本次手术前应如何选择抗生素？共识：对于既往曾发生化脓性关节炎或假体周围感染的患者，本次手术前所使用的抗生素应覆盖之前感染的病原菌，如果需要骨水泥型假体，建议使用抗生素骨水泥。代表投票：同意：84%，不同意：10%，弃权：6%(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题11：术后是否会因仍保留导尿管或引流管的同时而继续使用抗生素？共识：并非如此。并无证据支持术后因仍保留导尿管或引流管的同时而继续使用抗生素，但导尿管和引流管应在安全的情况下尽可能早地去除。代表投票：同意：90%，不同意：7%，弃权：3％(强烈共识）（三）围手术期抗生素问题12：能够减少SSI或PJI发生的抗生素最佳使用时间是多少？共识：术后抗生素使用时间不应超过24小时。代表投票：同意：87%，不同意：10%，弃权：3％(强烈共识)（三）围手术期抗生素问题13：在获得培养结