关于规范省直工伤保险统筹单位工伤认定申请工作有关问题的通知

关于规范省直工伤保险统筹单位工伤认定申请工作有关问题的通知省直工伤保险统筹各单位：为进一步提高工伤认定工作效率，逐步实现工伤认定电子网络化管理，现就规范省直工伤保险统筹单位工伤认定申请工作有关问题通知如下：一、职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向省人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。因交通事故、失踪、因工外出期间发生事故伤害以及其他不可抗力因素导致不能在规定时限内提出申请的，用人单位可以填报延长申请时限审批表（见附件1），经省人力资源和社会保障行政部门同意后，申请时限可以适当延长，但最长不超过90日。二、用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向省人力资源和社会保障行政部门或者其委托的有关单位提出工伤认定申请。三、用人单位对职工或其直系亲属提出的工伤认定申请无异议，但已超出用人单位申请时限的，经职工本人或其直系亲属签字同意后，用人单位应代为其提交申请材料。四、用人单位对职工或其直系亲属提出的工伤认定申请无异议的，应在工伤认定申请表上签署意见并加盖单位公章，同时提交包括工伤事故报告在内的其他材料。五、工伤认定申请材料统一为A4纸大小，不属于A4纸大小的，应将材料粘贴至A4纸上面。六、申请材料应按以下先后顺序装订成册：1.工伤认定申请表；（一式二份）2.单位法人执照或营业执照（复印件）；3.劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明；4.受伤害职工身份证（复印件）；5.医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；6.工伤事故报告（格式见附件2）；7.证人证言（格式见附件3）；8.其他相关证明材料。七、用人单位提出工伤认定申请或代职工或其直系亲属提出工伤认定申请的，应同时提供申请材料汇总表及电子版（格式见附件4）。八、规范工伤认定申请程序及材料格式，是工伤认定信息化建设的基础。各单位要高度重视此次工伤认定申请规范管理工作，要根据本通知要求及有关法律法规制定本单位工伤认定申请工作流程和制度规范，指定专人负责工伤认定工作，并配备工伤认定专用计算机、打印机等设备，为规范工伤认定申请工作提供有力保障，切实提高工伤认定工作效率。九、本通知自下发之日起实施。执行中发现的问题请及时报告。编号：河南省工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日河南省劳动和社会保障厅制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病诊断时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填写。受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊时间。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安效能管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。7、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。8、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表人繁体字并加盖单位公章。9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏填写补正材料的情况，是否受理的意见。职工姓名性别出生时间年月日身份证号码工作单位名称工作单位详细地址经办人联系电话劳资部门电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业危害时间接触职业危害岗位职业病名称家族详细地址受伤害经过简述(可附页)：医疗救治基本情况和诊治结论：主治医师签字年月日受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人鉴定印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：申请工伤认定需要提供的材料一、河南省工伤认定申请表；二、单位法人执照或营业执照（复印件）；三、劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明；四、受伤害职工身份证（复印件）及近期一寸免冠照片五张；五、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；六、工伤事故报告、证人证言；七、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院的证明或判决书；八、因公外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的申请认定因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的判决书；九、由于机动车事故受到伤害的，提交公安交通部门的责任认定或者相关处理证明；十、属于因公、因战致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交〈革命伤残军人证〉及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明；十一、由于抢险救灾等维护国家利益、公共利益受到伤害的，提交县级以上民政部门或者其他相关行政部门按规定出具的证明；十二、突发疾病死亡的，提交抢救治疗记录、病历和死亡证明。十三、其他相关证明材料。延长工伤认定申请时限审批表申请单位（公章）：编号：伤亡职工姓名事故发生时间年月日申请延长时间至年月日联系人联系电话事故经过简述：年月日延长申请时限理由：年月日人力资源和社会保障行政部门意见：印章年月日备注：说明：本表一式两份，用人单位、审批机构各一份。题目：工伤事故报告河南省人力资源和社会保障厅：××××年×月×日×时，×××在井下作业时被落石砸伤，现将情况报告如下：一、事故的基本情况。包括：事故发生的时间、地点、经过、原因及伤亡人员基本情况。二、事故的处理过程、补救措施及善后事宜。三、参与事故调查的人员（姓名、职务）。四、对伤亡人员是否工伤或视同工伤的初步意见。（单位公章）×××年×月×日说明：事故报告文本格式供各单位起草时参考，具体内容及顺序由各单位结合本单位实际，并根据事故不同情况自行安排，但一般均应包括上述要素。证人证言我叫×××，男，汉族，××××年×月×日生，管道工人，现居住××区××街××号。身份证号：******************，联系方式：136********。现就张××受伤经过证明如下：××××年×月×日，我与张××同班入井工作，当天上午10点左右，………………..。以上就是我所了解的全部事实，保证所陈述的为真实情况。若属伪证，愿承担相应法律责任。证人：（签名）年月日附：证人身份证复印件一份。说明：证人证言原则上由证人本人书写，特殊情况可以代笔或打印。粘贴证人身份证复印件工伤认定申请材料汇总表受伤害职工用人单位申请人事故简述受伤部位事故发生时间张****集团**矿**集团**矿或张***年*月*日，*公司*项目部司机***驾驶豫*号灰罐车给*运送重晶石粉，12：30左右，行驶到距*县60公里处，与对面驶来的车辆会车时，对方车辆挂车突然脱钩直冲向***驾驶的车辆，致使***的车辆被撞翻，***被撞出驾驶室，造成左2、3、4肋骨骨折、左股骨骨折。左2、3、4肋骨骨折、左股骨骨折*年*月*日填表说明：1.此表电子版为EXCEL格式；2.用人单位一栏应填写单位全称，如**集团**矿；3.申请人一栏应填写单位全称或个人全名，如张**；4.事故简述一栏应包括事故发生时间、地点、原因、经过等内容。