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根因原因分析法（RCA）(RootCauseAnalysis)基本内容介绍操作步骤介绍案例一、RCA基本内容介绍何谓RCA？RCA的起源和发展？为什么我们需要RCA？哪些事件必须进行RCA？何谓RCA？根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。RCA的起源和发展•起源于美国海军和原子能委员会•1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事件。•1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。•目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。为什么我们需要RCA？•医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统的问题。•理论基础——瑞士奶酪理论•英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。SwissCheeseMode（瑞士奶酪理论）人类具有必然会犯错的生物本性，不能凭借任何规范使人达到零失误。因此要通过不断改进系统中存在的问题，来维持系统的安全，使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生，以阻止错误会通过不同环节的把关而使其最终发生。进行根本原因分析法（RCA）优势一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。哪些事件必须进行根本原因分析？警讯事件•因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。•手术或侵入性操作错误•诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞严重程度死亡极严重重度中度轻度无伤害发生频率数周112334一年数次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444RCA事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称说明有伤害死亡造成病人死亡极重度造成病人永久性残障或永久性功能障碍。重度除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。中度除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。无伤害事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。几近错失由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。无法判定伤害程度无法判定伤害程度。二、RCA操作步骤介绍•四个阶段•十个步骤进行RCA的“四个阶段”第一阶段Who？第二阶段Why？第三阶段How？第四阶段Action！执行RCA的“十个步骤”步骤一组织小组步骤二情境简述步骤三资料收集步骤四叙述事件发生始末步骤五评估步骤六列出近端原因步骤七即时改进步骤八列出系统分类步骤九列出根本原因步骤十实施改进第一阶段：进行RCA前的准备步骤一：组织RCA小组•成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好的分析技巧。•审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：简述事件经过•What发生了什么事？•Where在哪发生的？•When何时发生？•How如何发生的？•Extent造成了什么后果？•不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。步骤三：相关资料收集•作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。•资料收集来源：目击者说明观察资料、物证书面文件•收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备第一阶段：进行RCA前的准备如何让事实重现——RCA地图工具要因图人事表格记事法时序法记事法•杰西卡,17岁墨裔女孩,先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望•入境US，等候移植三年，动员多方爱心•2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型•2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型•2月22日—两周后，杰西卡病逝时序法事件发生时间事件补充资料正确做法问题3/78:00急诊室精神科会诊病人药物过量及浅部手腕割伤精神科及时评估9:15资深医师接新病人病史，生理，心理评估病历记录完整9:30护士接新病人病人躁动，辱骂，不顾护士讲话护士未完成住院护理计划10:00病房查房另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次未观察病人要因图•根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失误、可能原因按照标准符号整合呈现第一阶段要注意……•重新审视是否有不清楚的地方？•对于并不十分肯定的资料要再三确认•避免在未完全呈现事实前妄加推论第二阶段：找出近端原因步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。•方式：时间线或流程图•注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结论。步骤五：评估•评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）步骤六：列出近端原因，再收集资料支持•近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。•按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素第二阶段：找出近端原因近端原因与根本原因的差异•近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。•根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。•步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施•即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。第二阶段：找出近端原因第三阶段：确认根本原因根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是造成近端原因的原因，即系统的问题。步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、信息系统、环境设备、组织领导。第三阶段：确认根本原因•工具：RCA工具问题树头脑风暴法推移图鱼骨图鱼骨图的三种类型整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。鱼骨图FishboneDiagrams（传统）机﹙Machine﹚人﹙Man﹚环﹙Environment﹚法﹙Method﹚料﹙Material﹚关系人1关系人2机器工具设施器皿药物针剂衣/物操作方法作业规范規定办法內部环境ICU2月护理质量培训基础护理合格率90%护理安全督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70%操作考核5人未考理论考核合格率80%护理文书合格率85%工作质量整理型鱼骨图护理记录缺陷的原因材料人员方法时间患者病情复杂心粗够不心任责护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时够不心任责急于下班新增内容多进修生、新同事多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量对策型鱼骨图鱼骨图的制作步骤一：写主要问题、画主骨步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环）步骤三：画中骨、分析中要因步骤四：画小骨、分析小要因步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因）步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息步骤一主要问题原因之二步骤二主要问题注：大要因：用四方框框起来原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤三主要问题注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤四小要因小要因小要因小要因主要问题注：小要因：围绕“为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤五小要因小要因小要因小要因主要问题孙要因孙要因孙要因孙要因注：孙要因：围绕“为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤六小要因小要因小要因小要因主要问题孙要因孙要因孙要因孙要因注：用特殊符号标识重要因素要点问题树（因果图）原因/影响﹙环﹚原因/影响﹙法﹚事件/事故原因/影响﹙人﹚原因/影响﹙机﹚原因/影响﹙料﹚头脑风暴一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴法的原则与步骤原则：收集尽可能多的主意、一次一个主意、不批评、不讨论、基于其他主意—发散性思维、记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利通过。步骤：明确地定义问题收集主意（记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断(赞成或反对)阐明和融合（分别阐明每个主意）排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意）。•步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系•筛选标准：提问：如果这个原因排除后，是否还会发生类似事件？“是”——近端原因“否”——根本原因第三阶段：确认根本原因第四阶段：制定和实施行动计划步骤十：实施改进PDCA循环八个步骤计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划实施（D）贯彻、执行预定计划和措施检查（C）检查预定目标执行情况处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环RCA成功的关键•主管领导全力支持•鼓励通报•建立合作模式•以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化三、案例：一例跌倒不良事件根因分析第一阶段：进行RCA前的准备成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。事件经过：患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。事件经过（时序法）2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家属及患者未提及此事。20:30值班护士再次进病房，发放口服药，家属及患者仍未通知。22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时减轻，局部皮肤无破损及青紫。6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正侧位片。结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。相关资料：患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡功能差。洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者未入睡，但没有询问原因。病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备防滑地垫。第二阶段：找出近端原因第三阶段：找出根本原因头脑风暴绘制鱼骨图患者跌倒鱼骨图原因分析患者跌倒家属因素护士因素病人因素环境因素未及时搀扶不够重视视力差平衡功能差未穿拖鞋，防范意识差环境陌生洗发水冲洗后，地面湿滑墙壁无扶手无防滑地垫宣教力度不够夜间巡视流于形式，与病人沟通少年轻护士缺乏经验根因分析•护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与病人充分沟通。•环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。•病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境不熟悉，不能及时抓扶固定物。•家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时搀扶，未给患者买拖鞋。•第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进一步执行。整改措施•加强宣教力度，督查宣教效果，细化宣教内容。如“指导患者穿防滑拖鞋，双眼视力均差的病人，沐浴时一定有家属陪伴，发生意外情况，一定及时通知值班人员”，提高患者