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根本原因分析（RCA）急诊科曹娜海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。目录CONTENTS什么是根因分析什么要做根因分析如何做根因分析不良事件案例根因分析0102030401根因分析概念根本原因分析（RootCauseAnalysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。02为什么要做根因分析分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。这通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。为什么要做根因分析？RCA的主要目标是要发掘问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）措施：如何预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防）03如何做根因分析第四阶段制定和执行改进计划•提出改善行动/措施根本原因分析法（RCA）进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起第二阶段找到近端原因•寻找所有和事件可能的原因•测量收集获得最可能的影响因素的证据第一阶段RCA前的准备•证实发生了不良事件•组织RCA小组•定义要解决的问题•资料收集步骤一：组成RCA团队步骤二：事件调查与资料收集步骤三：事件还原并确认问题现场现物现实亲自到现场亲自看实物、接触实物亲自去了解现实情况，分析原因第一阶段：进行RCA前的准备“三现原则”列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子)再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施第二阶段找出近端原因列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通)从系统因子中筛选出根本原因确认根本原因间的关系答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因筛选出根本原因：此原因不存在时，问题还会发生吗？原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第三阶段确认根本原因第四阶段制定和执行改进计划头脑风暴法因果关系图（鱼骨图）因果分析——WHY-WHY图如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具5WHY分析法5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY冰山一角原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么5不正常现象1Why?原因/影响关系直接原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因原因调查-建立根因关系链5Why问题解决方式注意原因的细分：若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因5Why问题解决方式今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班迟到对策：换个时间如何？换种饮料如何？例如：病人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？---因为地面滑2、为什么地面滑？---因为地面有水3、为什么有水？---因为喝水水洒了4、为什么水洒了？--因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？--因为没有杯托6、为什么没有杯托？--因为医院没提供杯托7、为什么医院没提供杯托？……5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案案例：病人摔了一跤上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）1.为什么滑倒了因为没看到地上有水2.为什么没看到地上仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？....思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？5Why的精髓：简单来说，就是多问几次为什么？鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单独使用3、鱼骨图可用来全面分析问题,5WHY可用来分析问题的根本原因4、建立跨职责小组（CFT/8DTeam）是根本原因分析的有效保障RCA中5WHY与鱼骨图的关系28RCA的成功要素领导阶层之支持与参与团队运作之实际功能发挥考虑可行性与成本效益持续不断!以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化04不良事件案例根因分析一、问题定义2015年1月8日急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件二、事件经过见下图根因分析案例日期时间事件2015.1.721:00M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊急救夜班工作2015.1.807:03患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。2015.1.807:05护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接到出诊指令，将硝普钠交给护士M32015.1.807:16护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。2015.1.807:25主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内2015.1.807:30护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直接连接了左氧。2015.1.807:35护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。2015.1.808:05患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。静急诊大厅患者静进入急诊大厅7:03某静（化名）：以下简称静某彪（化名）：以下简称彪注事件经过41彪37:257:057:167:24治疗护士4将彪的左氧、硝普钠在1号治疗车7:03静彪护士2处置泵时首次出诊护士3准备输液时二次出诊护士3处置患者彪的泵用硝普钠患者静的试管与彪的药物同时出现在在2号治疗车带班护士1处置患者静的医嘱7:042事件经过0静核对前中后未核对护士0推2号治疗车为患者静实施治疗护士0核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧患者液体输注结束，家属发现药物输注错误7:307:358:051询问孕妇输液问题迅速抢救室协助抢救询问护士1回答不可以，未继续追问7:45事件经过•当事人保护性回避，逐级上报，科主任护士长出面：承认错误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。事发后立即•上报主管院长，组织（产科、药剂科、产前门诊、呼吸科、医疗安全办公室）专家组讨论处理方案。当天•积极为患者治疗，邀请自治区医调委全程参与事件处理。住院二十天•患者及家属最终决定终止妊娠。并提出各项合计八十万赔偿。二十天后•经自治区医调委及我院医疗安全办公室多次协调，最终由当事人及我科赔偿患者五万元。五个月后处理经过患者及家属治疗车桌面杂乱床位不足护士长监管不到位护士人力严重不足药框小可选择核对要件混乱流程漏洞，不打印采血单、处置单中间干扰环节多科室对急诊患者的核对机制有缺陷简化核对流程空间狭小环境嘈杂没有对新护士进行针对性的培训夜班时间过长核对程序繁琐岗位职责不明确，多人完成操作，完成核对需要的要件过多人机管理环法避光延长光没有与空针配套准备当事人N0护士治疗车太少带班护士其他护士严重疲劳状态沟通无效不良工作习惯粗心、责任心不强对诊疗程序不了解对年轻护士监管不到位出诊人员不固定同事间过于信任工作量大未取药却有输液没有及时指出随机任务多理论知识不扎实惯性思维查对内容不完整未执行三查八对用药错误原因分析科室对急诊患者的核对机制有缺陷原因分析静脉采血试管标签导诊单患者姓名、年龄、登记号护士核对吸氧、导尿处置单患者姓名、年龄、登记号护士核对静脉输液药品输液巡回单腕带（患者姓名、年龄、登记号）护士核对流程漏洞，不打印采血单、处置单原因分析静脉采血试管标签导诊单患者姓名、年龄、登记号护士核对吸氧、导尿处置单患者姓名、年龄、登记号护士核对静脉输液药品输液巡回单腕带（患者姓名、年龄、登记号）护士核对①危重患者多，护士人力不足，造成护士工作量大足。事发时护士由42人减少至35人，夜班数量增加。②夜班时间过长（12小时），护士处于严重疲劳状态夜班时间长，护士严重疲劳状态原因分析查对内容不完整未执行三查八对①年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份，未对输液操作再次进行任何核对，②没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合要求。三查八对几乎无一正确！③护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？肯定都是这个病人的！！原因分析现在流程漏洞，不打印采血单、处置单通过信息化手段确保患者各项核对信息的完整性，避免核对环节的漏洞。科室加强落实核对制度，要求所有病人需打印输液单、监护单，没有监护单责任护士不允许执行操作。制定对策监护单患者就诊开立医嘱科室对急诊患者的核对机制有缺陷以往夜班时间长，护士严重疲劳状态制定对策事发前班次：8—3、3—9、9—8APN排班：8—4、4—12、12—8查对内容不完整未执行三查八对①责任到人，层层落实。②强化急诊护士查对意识。（连续半年以上的重点质控检查、开展全科范围内的品管圈活动）③提高急诊患者身份核对的准确率和核对流程护士的执行力。④护士长、护理组长、护理二线班二十四小时监督质控落实情况。制定对策制定护士长、护理组长科室夜间值班夜查房制度急诊患者身份核对的流程加强重点护理环节的安全管理标准化谁的错？带班治疗班当事人2号护士3号护士护士长反思如何不错？指导、监督细致遵守规范明确责任各司其职制度、流程如何不错？•别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。•自己流血，自己